Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона (первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, гипокортицизм) — это редкое эндокринное заболевание, характеризующееся хронической недостаточностью коры надпочечников, приводящей к снижению или полному прекращению выработки гормонов кортизола и альдостерона. Впервые описана английским врачом Томасом Аддисоном в 1855 году в его работе «О конституциональных и местных последствиях заболевания надпочечников». Заболевание относится к группе аутоиммунных и инфекционных поражений, встречается с частотой примерно 4–6 случаев на 100 000 населения в год, чаще у женщин в возрасте 30–50 лет.

Этиология и патогенез

Причины развития

Основной причиной болезни Аддисона (около 70–80 % случаев) является аутоиммунное разрушение коры надпочечников. Организм вырабатывает антитела к ферменту 21-гидроксилазе (CYP21A2), что приводит к атрофии коркового слоя. Другие причины включают:

• Инфекционные поражения: туберкулёз (исторически наиболее частая причина, особенно в развивающихся странах), грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз), цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных.
• Генетические нарушения: врождённая гиперплазия надпочечников, адренолейкодистрофия (сцепленное с Х-хромосомой заболевание, связанное с накоплением длинноцепочечных жирных кислот), синдромы аутоиммунной полигландулярной недостаточности (тип 1 и 2).
• Инфильтративные заболевания: амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, метастазы рака (чаще из лёгких, молочной железы, почек).
• Ятрогенные факторы: двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечников), длительное применение глюкокортикоидов (при резкой отмене — синдром отмены), лечение антикоагулянтами (кровоизлияние в надпочечники).
• Тромбозы и инфаркты: тромбоз надпочечниковых вен, синдром Уотерхауса-Фридериксена (кровоизлияние в надпочечники при менингококковом сепсисе).

Патогенез

Кора надпочечников состоит из трёх зон: клубочковой (выработка альдостерона), пучковой (кортизол) и сетчатой (андрогены). При болезни Аддисона происходит прогрессирующее разрушение всех трёх зон, что приводит к дефициту:

• Кортизола — глюкокортикоидного гормона, регулирующего углеводный, белковый и жировой обмен, стресс-реакцию, иммунный ответ. Его недостаток вызывает гипогликемию, снижение артериального давления, мышечную слабость.
• Альдостерона — минералокортикоидного гормона, контролирующего водно-солевой баланс. Дефицит ведёт к потере натрия и задержке калия, что вызывает гипонатриемию, гиперкалиемию, ацидоз и обезвоживание.
• Андрогенов (дегидроэпиандростерон, андростендион) — у женщин их дефицит проявляется снижением либидо, выпадением подмышечных и лобковых волос.

В ответ на снижение кортизола гипофиз усиливает выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ), что стимулирует меланоциты и вызывает гиперпигментацию кожи — характерный симптом болезни.

Клиническая картина

Основные симптомы

Заболевание развивается медленно, часто в течение нескольких лет. Симптомы становятся выраженными при разрушении более 90 % коры надпочечников. Классические проявления:

• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек — наиболее ранний и специфичный признак. Кожа приобретает бронзовый или серовато-коричневый оттенок, особенно на открытых участках (лицо, шея, кисти), в местах трения (локти, колени, поясница), на ладонных линиях, в области сосков, послеоперационных рубцов. На слизистых оболочках (дёсны, щёки, губы) появляются тёмные пятна. Гиперпигментация вызвана избытком АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона.
• Астения — прогрессирующая общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, мышечная слабость. Пациенты часто жалуются на невозможность выполнять обычную физическую работу.
• Потеря веса и анорексия — снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, что приводит к истощению.
• Артериальная гипотензия — снижение систолического давления до 90–100 мм рт. ст., ортостатическая гипотензия (головокружение при вставании), обмороки.
• Желудочно-кишечные расстройства — боли в животе, тошнота, рвота, диарея, запоры. Может развиться язвенная болезнь желудка.
• Гипогликемия — приступы слабости, голода, дрожи, потливости, спутанности сознания, особенно натощак или после физической нагрузки.
• Нарушения водно-солевого обмена — жажда, частое мочеиспускание, сухость кожи, мышечные судороги (из-за гиперкалиемии).
• Психические нарушения — депрессия, апатия, раздражительность, снижение памяти, в тяжёлых случаях — психозы.
• Снижение либидо и потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин.

Аддисонический криз

Острое, жизнеугрожающее состояние, возникающее при резком снижении уровня кортизола на фоне стресса (инфекция, травма, операция, отмена глюкокортикоидов). Симптомы: резкая слабость, падение артериального давления (вплоть до коллапса), тошнота, рвота, боли в животе, спутанность сознания, судороги, гипертермия, гипогликемия, гиперкалиемия, ацидоз. Без неотложной помощи криз может привести к коме и смерти.

Диагностика

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: анемия, лимфоцитоз, эозинофилия.
• Биохимический анализ крови: гипонатриемия (ниже 135 ммоль/л), гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л), гипогликемия, повышение уровня креатинина, мочевины (из-за обезвоживания), ацидоз.
• Гормональные тесты:
• Кортизол: снижение базального уровня в сыворотке крови (менее 100 нмоль/л утром). Для подтверждения проводят стимуляционный тест с АКТГ (синактеновый тест): после введения синтетического АКТГ уровень кортизола не повышается или повышается незначительно.
• АКТГ: повышение уровня (более 100 пг/мл) — признак первичной надпочечниковой недостаточности.
• Альдостерон и ренин: снижение альдостерона, повышение активности ренина плазмы.
• Антитела к 21-гидроксилазе: положительный результат подтверждает аутоиммунную этиологию.
• Тест с инсулиновой гипогликемией: используется для дифференциальной диагностики с вторичной надпочечниковой недостаточностью (при поражении гипофиза).

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) надпочечников: позволяет выявить атрофию (при аутоиммунном процессе) или увеличение (при туберкулёзе, кровоизлиянии, метастазах).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): более чувствительна для оценки структуры надпочечников.
• Электрокардиография (ЭКГ): признаки гиперкалиемии (высокие зубцы T, расширение QRS, снижение зубца P).

Дифференциальная диагностика

Болезнь Аддисона дифференцируют с:

• Вторичной надпочечниковой недостаточностью (при опухолях гипофиза, синдроме Шихана, длительном приёме глюкокортикоидов).
• Синдромом Нельсона (быстрый рост опухоли гипофиза после двусторонней адреналэктомии).
• Мелазмой (гиперпигментация при беременности, приёме оральных контрацептивов).
• Хронической усталостью, депрессией, анорексией, желудочно-кишечными заболеваниями.

Лечение

Заместительная гормональная терапия

Основной метод — пожизненный приём гормонов для компенсации дефицита кортизола и альдостерона.

• Глюкокортикоиды: гидрокортизон (кортизол) в дозе 15–25 мг/сут (утром 10–15 мг, днём 5–10 мг). Альтернатива — преднизолон (5–7,5 мг/сут) или дексаметазон (0,5–0,75 мг/сут). Доза корректируется при стрессе (инфекция, операция) — увеличивается в 2–3 раза.
• Минералокортикоиды: флудрокортизон (кортинефф) в дозе 0,05–0,2 мг/сут. Доза подбирается по уровню калия, натрия, артериального давления и активности ренина.
• Андрогены: у женщин с выраженным снижением либидо и астенией может назначаться дегидроэпиандростерон (ДГЭА) в дозе 25–50 мг/сут.

Лечение аддисонического криза

Неотложная терапия включает:

• Внутривенное введение гидрокортизона (100 мг болюсно, затем 100–200 мг/сут в виде инфузии).
• Восполнение жидкости: 0,9 % раствор натрия хлорида (2–3 литра в первые сутки).
• Коррекция гипогликемии: 5 % раствор глюкозы.
• Лечение гиперкалиемии: глюконат кальция, инсулин с глюкозой, бикарбонат натрия (при ацидозе).
• Устранение причины криза (антибиотики при инфекции, отмена провоцирующих препаратов).

Диета и образ жизни

• Рекомендуется диета с повышенным содержанием натрия (до 10–15 г соли в сутки), особенно в жаркую погоду или при физической нагрузке.
• Ограничение продуктов, богатых калием (бананы, курага, картофель, орехи).
• Избегать стрессов, инфекций, перегрева, переохлаждения.
• Пациенты должны иметь при себе «аддисонический паспорт» (карточку с диагнозом, дозами препаратов, контактами врача) и ампулу с гидрокортизоном для экстренной инъекции.
• Обучение самоконтролю: регулярное измерение артериального давления, веса, уровня глюкозы.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии продолжительность жизни пациентов с болезнью Аддисона не отличается от популяционной. Однако требуется постоянное наблюдение эндокринолога, коррекция доз при стрессе и заболеваниях. Без лечения прогноз неблагоприятный: пациенты умирают от аддисонического криза в течение нескольких лет. Факторы, ухудшающие прогноз: сопутствующие аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, тиреоидит Хашимото, витилиго), инфекции, сердечно-сосудистые осложнения.

Эпидемиология и социальные аспекты

Болезнь Аддисона встречается с частотой 4–6 случаев на 100 000 населения в год. В России точные данные отсутствуют, но по оценкам, заболеваемость составляет около 1–2 на 100 000. Женщины болеют в 1,5–2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет. Заболевание входит в перечень редких (орфанных) болезней, что даёт пациентам право на льготное лекарственное обеспечение в рамках программы «14 высокозатратных нозологий» (в РФ — обеспечение гидрокортизоном и флудрокортизоном). Социальная адаптация пациентов требует психологической поддержки, обучения самоконтролю, создания индивидуального плана действий при стрессе.

Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Надпочечниковая недостаточность» (2021).
• Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition (2022).
• Addison T. On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules (1855).
• Болезнь Аддисона: современные аспекты диагностики и лечения / Е. А. Трошина, Н. В. Молашенко // Проблемы эндокринологии. — 2019. — Т. 65, № 4.