Что смотрит невролог на приёме¶

Невролог — врач, специализирующийся на диагностике и лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы: головного и спинного мозга, нервов, нервно-мышечных соединений. На приёме невролог оценивает неврологический статус — совокупность симптомов и объективных признаков, выявляемых расспросом и осмотром. В России неврология выделена в самостоятельную медицинскую специальность (код по номенклатуре — 310000), тогда как во многих западных странах неврологические заболевания ведут терапевты-«интернисты», а нейрохирурги работают отдельно.

¶Жалобы, с которыми обращаются к неврологу

К неврологу направляют пациентов с широким кругом симптомов. Наиболее частые поводы для обращения:

• головная боль, в том числе мигрень и головная боль напряжения;
• головокружение, шаткость походки, нарушения равновесия;
• онемение, покалывание, слабость в конечностях;
• нарушения памяти, внимания, быстрая утомляемость;
• судороги, эпилептические приступы;
• тремор, непроизвольные движения;
• нарушения сна, бессонница;
• боли в спине и шее, радикулопатии;
• нарушения речи, зрения, глотания;
• последствия черепно-мозговой травмы, инсульта;
• рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсия и другие хронические неврологические заболевания.

¶Сбор анамнеза

Первый этап приёма — расспрос. Врач уточняет характер жалоб: когда они начались, как развивались, с чем пациент связывает их появление, что облегчает или усиливает симптомы. Уточняется локализация боли или онемения, иррадиация, длительность эпизодов, частота. Невролог выясняет перенесённые заболевания, травмы головы и позвоночника, операции, наследственную неврологическую патологию, принимаемые лекарства, употребление алкоголя и других веществ. При подозрении на сосудистую патологию уточняются факторы риска инсульта: артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения ритма сердца, курение.

¶Осмотр и неврологический статус

Основа объективного обследования — осмотр и оценка неврологического статуса. Он включает несколько блоков.

¶Осмотр черепных нервов

Проверяются двенадцать пар черепных нервов: острота зрения и поля зрения, реакция зрачков, движения глазных яблок, симметричность мимической мускулатуры, нёбная занавеска, движения языка, слух, повороты головы, поднимание плеч. Выявляются косоглазие, птоз, асимметрия лица, нарушения глотания.

¶Двигательная система

Оценивается мышечная сила по пятибалльной шкале, тонус мышц, объём активных и пассивных движений, наличие сухожильных рефлексов (с помощью молоточка), патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и другие), клонусы. Слабость и повышение тонуса указывают на поражение пирамидных путей, снижение тонуса — на периферические поражения.

¶Чувствительная система

Невролог проверяет тактильную, температурную, болевую и вибрационную чувствительность, проприоцепцию (sense of position). Снижение чувствительности по типу «перчаток» или «носков» характерно для полинейропатии, например при сахарном диабете.

¶Координация движений и равновесие

Проводятся пробы на дисметрию (пальце-носовую, пяточно-коленную), оценивается походка, выполняются пробы Ромберга и Тандем-Ромберга. Нарушения координации указывают на поражение мозжечка или задних столбов спинного мозга.

¶Речь и высшие корковые функции

Оценивается связность речи, понимание обращённой речи, чтение, письмо, счёт, память, ориентировка во времени и месте, способность к абстрактному мышлению. Выявляются афазия, агнозия, апраксия — признаки поражения коры больших полушарий.

¶Психический статус

Невролог оценивает уровень сознания (ясное, сопор, кома), ориентировку, эмоциональный фон, признаки депрессии или когнитивного снижения. При подозрении на деменцию проводятся скрининговые тесты, например шкала MMSE или тест рисования часов.

¶Инструментальные и лабораторные исследования

По результатам осмотра невролог назначает дополнительные исследования. Наиболее информативны:

¶Лечение

Невролог назначает медикаментозное лечение: анальгетики и специфические средства от мигрени, противосудорожные препараты, дофаминергические средства при болезни Паркинсона, препараты при инсульте, витамины группы В при полинейропатии. Обязательная часть — коррекция факторов риска: контроль давления, уровня глюкозы, отказ от алкоголя, нормализация сна. Назначается немедикаментозная терапия: физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, ботулинотерапия при спастичности и дистонии. При необходимости пациент направляется к нейрохирургу, психиатру, реабилитологу.

¶Профилактический осмотр

Плановый осмотр невролога рекомендован при артериальной гипертензии, сахарном диабете, наследственной отягощённости по неврологическим заболеваниям, после 50 лет — как часть оценки риска инсульта и когнитивных нарушений. Раннее обращение повышает эффективность лечения и снижает риск хронизации заболевания.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по неврологическим заболеваниям
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. «Неврология: национальное руководство»
• Воробьёв А. О., Гусев Е. И. «Нервные болезни: учебник»
• Штульман Д. Р., Скворцова В. И. «Неврология: национальное руководство»