CREST-синдром

CREST-синдром — это клиническая форма системной склеродермии (системного склероза), характеризующаяся сочетанием пяти специфических признаков: кальциноза, феномена Рейно, эзофагеальной дисфункции, склеродактилии и телеангиэктазий. Название синдрома является акронимом, составленным из первых букв латинских названий этих проявлений. CREST-синдром рассматривается как относительно доброкачественный вариант системной склеродермии с медленным прогрессированием и длительным течением.

История

Впервые сочетание кальциноза, феномена Рейно, склеродактилии и телеангиэктазий было описано французским врачом Робером Тибиержем-Вайссенбахом в 1911 году. Однако термин «CREST-синдром» был предложен американскими ревматологами Робертом Л. Грехемом и его коллегами в 1964 году. В 1980-х годах было установлено, что CREST-синдром ассоциирован с наличием антицентромерных антител (антител к центромере хромосом), что позволило выделить его в отдельный серологический подтип системной склеродермии. В современной классификации системного склероза CREST-синдром чаще всего относят к лимитированной (ограниченной) форме заболевания.

Этиология и патогенез

Причины развития CREST-синдрома до конца не выяснены. Считается, что заболевание имеет аутоиммунную природу, при которой иммунная система атакует собственные ткани организма, в первую очередь соединительную ткань и сосуды. Ключевую роль в патогенезе играют три процесса:

• Аутоиммунное воспаление — активация Т- и В-лимфоцитов, продукция аутоантител (в первую очередь антицентромерных антител, а также антител к Scl-70, РНК-полимеразе III).
• Фиброз — избыточное образование коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса фибробластами, что приводит к уплотнению и склерозу кожи и внутренних органов.
• Эндотелиальная дисфункция — повреждение эндотелия сосудов, приводящее к спазмам (феномен Рейно), ишемии, пролиферации интимы и облитерации просвета мелких артерий.

Генетическая предрасположенность подтверждается семейными случаями заболевания и ассоциацией с определёнными аллелями HLA (например, HLA-DR1, HLA-DR5). Внешними триггерами могут выступать инфекции (вирусные, бактериальные), воздействие химических веществ (кремниевая пыль, органические растворители), стресс, переохлаждение.

Клиническая картина

CREST-синдром проявляется сочетанием пяти основных симптомов, которые могут развиваться в разной последовательности и с разной степенью выраженности.

Кальциноз (Calcinosis)

Кальциноз — отложение нерастворимых солей кальция (гидроксиапатита) в мягких тканях, чаще всего в подкожной клетчатке пальцев рук, предплечий, локтей, коленей. Образуются плотные, безболезненные или слегка болезненные узелки и бляшки. При изъязвлении через кожу может выделяться белая крошковатая масса. Кальциноз может приводить к деформации суставов, ограничению подвижности и вторичному инфицированию.

Феномен Рейно (Raynaud’s phenomenon)

Феномен Рейно — эпизодический спазм мелких артерий и артериол пальцев рук (реже — ног, ушей, носа), возникающий под воздействием холода или стресса. Характеризуется последовательной сменой окраски кожи: побледнение (ишемия), затем цианоз (синюшность) и, наконец, покраснение (реактивная гиперемия). У пациентов с CREST-синдромом феномен Рейно часто является самым ранним и стойким проявлением, может предшествовать другим симптомам на годы.

Эзофагеальная дисфункция (Esophageal dysmotility)

Поражение пищевода проявляется нарушением его моторики — снижением перистальтики нижней трети и ослаблением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу (забросу желудочного содержимого в пищевод), изжоге, дисфагии (затруднению глотания), регургитации. В тяжёлых случаях возможны эрозии, язвы и стриктуры (сужения) пищевода.

Склеродактилия (Sclerodactyly)

Склеродактилия — уплотнение и утолщение кожи пальцев рук, вызванное фиброзом. Кожа становится блестящей, натянутой, теряет эластичность, складки сглаживаются. Пальцы приобретают характерный вид «сосискообразных», могут быть отёчными. В поздних стадиях развиваются контрактуры (тугоподвижность) суставов пальцев, атрофия подушечек, остеолиз (рассасывание) концевых фаланг.

Телеангиэктазии (Telangiectasias)

Телеангиэктазии — стойкие расширения мелких сосудов (капилляров, артериол, венул) на коже и слизистых оболочках. Выглядят как красные или фиолетовые пятна, звёздочки, паутинки, которые исчезают при надавливании. Локализуются преимущественно на лице (щеки, нос, губы), кистях, слизистой оболочке рта. Телеангиэктазии не болят, но могут быть косметическим дефектом и иногда кровоточить.

Диагностика

Диагноз CREST-синдрома устанавливается на основании клинической картины (наличие не менее трёх из пяти признаков, особенно в сочетании с феноменом Рейно) и лабораторных данных.

• Анализ крови: выявление антицентромерных антител (высокоспецифичный маркер, обнаруживается у 60–80% пациентов с CREST-синдромом). Также могут определяться антинуклеарные антитела (ANA), антитела к Scl-70, ревматоидный фактор.
• Инструментальные методы:
• Капилляроскопия ногтевого ложа — выявление характерных изменений капилляров (расширение, извитость, аваскулярные зоны).
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — оценка состояния слизистой пищевода, выявление рефлюкс-эзофагита, стриктур.
• Манометрия пищевода — измерение давления в пищеводе и оценка его моторики.
• Рентгенография кистей — выявление кальциноза, остеолиза концевых фаланг.
• Эхокардиография — для оценки состояния сердца и выявления лёгочной гипертензии.
• Компьютерная томография (КТ) лёгких — для выявления интерстициального поражения лёгких (фиброза).

Лечение и прогноз

Специфического лечения, полностью устраняющего CREST-синдром, не существует. Терапия направлена на замедление прогрессирования заболевания, облегчение симптомов и профилактику осложнений.

• Симптоматическая терапия:
• Феномен Рейно: избегание холода, отказ от курения, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил), вазопростаноиды (илопрост, алпростадил).
• Эзофагеальная дисфункция: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол), прокинетики (метоклопрамид, домперидон), диета.
• Кальциноз: при крупных болезненных отложениях — хирургическое удаление, лазерная деструкция, применение блокаторов кальциевых каналов, дилтиазема.
• Телеангиэктазии: лазерная коагуляция, электрокоагуляция.
• Склеродактилия: физиотерапия (лечебная физкультура, массаж, парафинотерапия), местные кортикостероиды.
• Патогенетическая терапия: при прогрессировании заболевания, появлении признаков поражения внутренних органов (лёгких, сердца, почек) применяются иммуносупрессанты (метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн), глюкокортикостероиды (преднизолон) — с осторожностью из-за риска нефротического криза.
• Профилактика осложнений: регулярное наблюдение у ревматолога, контроль артериального давления, функции почек, ЭхоКГ, КТ лёгких.

Прогноз при CREST-синдроме в целом благоприятнее, чем при диффузной форме системной склеродермии. Многие пациенты живут десятилетиями с медленным прогрессированием симптомов. Основными причинами ухудшения качества жизни и летальности являются лёгочная гипертензия, интерстициальное заболевание лёгких, поражение почек (склеродермический почечный криз) и сердечная недостаточность.

Эпидемиология

CREST-синдром встречается у 70–80% всех пациентов с системной склеродермией. Заболевание значительно чаще поражает женщин (соотношение женщин к мужчинам составляет 4–6:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет. Распространённость в популяции оценивается как 1–3 случая на 100 000 населения.

Источники

1. Клинические рекомендации «Системная склеродермия» (Ассоциация ревматологов России, 2021).
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Внутренние болезни: учебник / под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
5. Denton C.P., Khanna D. Systemic sclerosis // The Lancet. — 2017. — Vol. 390, No. 10103. — P. 1685–1699.