Феномен Рейно

Феномен Рейно — это эпизодическое нарушение кровоснабжения дистальных отделов конечностей (пальцев рук и ног), вызванное спазмом мелких артерий и артериол. В типичных случаях проявляется последовательным изменением цвета кожи (побледнение, затем синюшность, после — покраснение) в ответ на воздействие холода или эмоциональный стресс. Различают первичный феномен Рейно (болезнь Рейно) — самостоятельное заболевание, и вторичный феномен Рейно (синдром Рейно) — симптом других заболеваний, чаще системных ревматических.

История

Впервые состояние описано французским врачом Морисом Рейно (Maurice Raynaud) в 1862 году в его докторской диссертации «О местной асфиксии и симметричной гангрене конечностей». Рейно ошибочно полагал, что причиной приступов является повышенная активность симпатической нервной системы. В 1896 году английский врач Уильям Ослер предложил термин «болезнь Рейно» для первичной формы. В 1901 году французский дерматолог Жан-Альфред Фурнье впервые связал вторичный феномен Рейно с системной склеродермией. Современное понимание патофизиологии (роль эндотелия, тромбоцитов, оксида азота) сформировалось к концу XX века.

Классификация

Выделяют две основные формы:

Первичный феномен Рейно (болезнь Рейно)

• Возникает самостоятельно, без связи с другими заболеваниями.
• Составляет 80–90 % всех случаев феномена Рейно.
• Характерен для молодых женщин (15–30 лет), реже встречается у мужчин.
• Приступы симметричные, двусторонние, обычно поражают пальцы рук.
• Некрозы и язвы отсутствуют, капилляроскопия — норма.
• Лабораторные показатели (антинуклеарные антитела, СОЭ, С-реактивный белок) — в пределах нормы.

Вторичный феномен Рейно (синдром Рейно)

• Является проявлением другого заболевания или воздействия.
• Чаще развивается после 30–40 лет, асимметричный или односторонний.
• Сопровождается трофическими нарушениями (язвы, некрозы, склеродактилия).
• Капилляроскопия выявляет изменения (расширение капилляров, аваскулярные зоны).
• Лабораторно обнаруживаются антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антитела к топоизомеразе I (Scl-70) и другие.

Этиология и патогенез

Причины первичного феномена Рейно

Точная причина неизвестна. Предполагается генетическая предрасположенность (аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью). Провоцирующие факторы: переохлаждение, вибрация, курение, эмоциональный стресс.

Причины вторичного феномена Рейно

• Системные ревматические заболевания: системная склеродермия (90 % пациентов), системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани.
• Сосудистые заболевания: облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), атеросклероз периферических артерий, тромбозы.
• Гематологические нарушения: криоглобулинемия, холодовые агглютинины, тромбоцитоз, полицитемия.
• Профессиональные факторы: вибрационная болезнь (работа с отбойными молотками, бензопилами), воздействие поливинилхлорида, свинца, мышьяка.
• Лекарственные средства: бета-адреноблокаторы, эрготамин, интерферон-альфа, блеомицин, некоторые цитостатики.
• Эндокринные нарушения: гипотиреоз, феохромоцитома.
• Травмы: синдром запястного канала, локтевой канал, повторяющиеся микротравмы.

Патогенез

Основу феномена Рейно составляет чрезмерная вазоконстрикция (сужение) артериол и артериовенозных анастомозов. В норме холод вызывает рефлекторный спазм для сохранения тепла, но у пациентов с феноменом Рейно этот спазм чрезмерен и длителен. Ключевые механизмы:

• Эндотелиальная дисфункция: снижение продукции оксида азота (NO) и простациклина, повышение уровня эндотелина-1 (мощного вазоконстриктора).
• Активация тромбоцитов: выделение тромбоксана A2, серотонина, фактора активации тромбоцитов.
• Повышение активности симпатической нервной системы: усиление выброса норадреналина.
• Изменение реологических свойств крови: повышение вязкости, агрегации эритроцитов и тромбоцитов.
• Структурные изменения сосудистой стенки (при вторичной форме): фиброз интимы, утолщение базальной мембраны, облитерация просвета.

Клиническая картина

Приступ феномена Рейно развивается в три фазы:

1. Фаза ишемии (побледнение): спазм артерий приводит к резкому побледнению кожи пальца. Длится от нескольких минут до часа. Сопровождается онемением, чувством холода, снижением чувствительности.
2. Фаза цианоза (синюшность): вследствие застоя венозной крови и дезоксигенации гемоглобина кожа приобретает синюшный оттенок. Появляется боль, чувство распирания.
3. Фаза реактивной гиперемии (покраснение): после прекращения спазма сосуды расширяются, кровоток восстанавливается, кожа краснеет, возникает ощущение тепла, пульсации, покалывания.

При первичной форме поражаются пальцы рук (чаще II–IV пальцы), симметрично, на обеих руках. Большие пальцы рук поражаются редко. В 40 % случаев вовлекаются пальцы ног, реже — нос, уши, язык, соски. Приступы длятся от 15 до 60 минут, заканчиваются самостоятельно или после согревания.

При вторичной форме приступы более продолжительные, часто асимметричные, сопровождаются трофическими нарушениями: сухость кожи, трещины, язвы, некрозы кончиков пальцев, склеродактилия (утолщение и уплотнение кожи пальцев), каллиозные изменения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментально-лабораторных методов.

Критерии диагностики первичного феномена Рейно (по Allen и Brown, 1932, с дополнениями)

• Эпизоды вазоспазма, провоцируемые холодом или стрессом.
• Симметричность поражения.
• Отсутствие некрозов, язв, гангрены.
• Отсутствие признаков основного заболевания.
• Нормальные результаты капилляроскопии.
• Нормальные лабораторные показатели (СОЭ, СРБ, антинуклеарные антитела).

Критерии диагностики вторичного феномена Рейно

• Возраст старше 30 лет.
• Асимметричные или односторонние приступы.
• Выраженные трофические изменения.
• Патологические изменения при капилляроскопии.
• Лабораторные маркеры системных заболеваний.

Инструментальные методы

• Капилляроскопия ногтевого ложа: основной метод дифференциальной диагностики. При первичной форме — нормальная картина. При вторичной — расширение капилляров, аваскулярные зоны, микротромбозы, гигантские капилляры.
• Лазерная допплеровская флоуметрия: оценка кожного кровотока.
• Термография: измерение температуры кожи в покое и после холодовой пробы.
• Проба с холодовой нагрузкой: погружение кистей в холодную воду (4–10 °C) на 3–5 минут с последующей оценкой времени восстановления кровотока.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови (исключение полицитемии, тромбоцитоза).
• Антинуклеарные антитела (ANA), антитела к топоизомеразе I (Scl-70), антицентромерные антитела, ревматоидный фактор.
• Криоглобулины, холодовые агглютинины.
• Коагулограмма, фибриноген, вязкость крови.

Лечение

Немедикаментозное лечение

• Избегать переохлаждения: теплая одежда, перчатки, носки, обувь.
• Отказ от курения и употребления кофеина.
• Избегать вибрации, стрессов.
• Физическая активность для улучшения периферического кровообращения.
• Биологическая обратная связь (biofeedback) для снижения симпатического тонуса.

Медикаментозное лечение

• Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (30–60 мг/сут), амлодипин, дилтиазем. Препараты первой линии, снижают частоту и тяжесть приступов.
• Антагонисты рецепторов эндотелина: бозентан (при вторичной форме, особенно при системной склеродермии, для профилактики язв).
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-5: силденафил, тадалафил (улучшают эндотелиальную функцию, расширяют сосуды).
• Простагландины: алпростадил, илопрост (внутривенно при тяжелых формах с язвами и некрозами).
• Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (75–100 мг/сут), клопидогрел (при вторичной форме, при тромбофилии).
• Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (при острых тромбозах).
• Антагонисты серотонина: кетансерин (ограниченное применение).
• Симпатолитики: резерпин, гуанетидин (применяются редко из-за побочных эффектов).
• Ангиопротекторы: пентоксифиллин, никотиновая кислота (вспомогательная терапия).

Хирургическое лечение

• Симпатэктомия: удаление или блокада симпатических ганглиев (шейно-грудная для рук, поясничная для ног). Эффективность временная, возможны рецидивы.
• Химическая симпатэктомия: введение фенола или этанола в симпатический ствол.
• Ботулинотерапия: инъекции ботулинического токсина в область ладонных артерий (блокирует высвобождение норадреналина, вызывает вазодилатацию). Применяется при тяжелых, резистентных формах.
• Сосудистая хирургия: при наличии тромбозов или атеросклеротических бляшек (тромбэктомия, шунтирование).

Лечение основного заболевания (при вторичной форме)

• Системная склеродермия: иммуносупрессоры (метотрексат, циклофосфамид, микофенолата мофетил), глюкокортикостероиды.
• Системная красная волчанка: гидроксихлорохин, глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры.
• Криоглобулинемия: плазмаферез, ритуксимаб, интерферон-альфа.

Прогноз

Прогноз при первичном феномене Рейно благоприятный. Заболевание не сокращает продолжительность жизни, не приводит к инвалидизации. У 10–20 % пациентов возможно спонтанное улучшение или исчезновение симптомов. У 30–40 % — прогрессирование с увеличением частоты и длительности приступов.

Прогноз при вторичном феномене Рейно определяется основным заболеванием. При системной склеродермии феномен Рейно часто осложняется язвами, некрозами, гангреной, что может потребовать ампутации пальцев. Риск развития критической ишемии конечностей составляет 5–10 % в год. Смертность связана с прогрессированием основного заболевания (поражение легких, почек, сердца).

Интересные факты

• В 1862 году Морис Рейно описал 25 случаев, включая 2 с гангреной, и считал, что это самостоятельное заболевание. Лишь через 40 лет была установлена связь с системной склеродермией.
• Феномен Рейно может быть первым симптомом системной склеродермии, появляясь за 5–10 лет до других проявлений.
• В холодных климатических зонах (Скандинавия, Канада, Россия) распространенность феномена Рейно выше, достигая 20–30 % среди женщин молодого возраста.
• У курильщиков феномен Рейно встречается в 2–3 раза чаще, чем у некурящих.
• Эпизоды феномена Рейно могут быть спровоцированы не только холодом, но и эмоциональными переживаниями, что указывает на роль симпатической нервной системы.

Источники

• Raynaud M. De l’asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités. Paris, 1862.
• Wigley F.M., Flavahan N.A. Raynaud’s Phenomenon. New England Journal of Medicine, 2016; 375: 556–565.
• Herrick A.L. Pathogenesis of Raynaud’s phenomenon. Rheumatology, 2005; 44(5): 587–596.
• Насонов Е.Л., Алексеева Е.И., Баранов А.А. и др. Ревматология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Клинические рекомендации «Феномен Рейно». Ассоциация ревматологов России, 2021.