Эндоназальный доступ¶

Эндоназальный доступ — это хирургический доступ, при котором оперативное вмешательство выполняется через носовые ходы и околоносовые пазухи, без разрезов на лице или черепе. Данный метод относится к малоинвазивным эндоскопическим технологиям и широко применяется в нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии и челюстно-лицевой хирургии. Основным инструментом для его реализации является эндоскоп, который вводится через нос и позволяет визуализировать операционное поле на глубине.

¶История развития

Первые попытки хирургического доступа к структурам основания черепа через нос предпринимались ещё в XIX веке. В 1894 году немецкий врач Оскар Хирш (Oskar Hirsch) выполнил первую транссфеноидальную операцию на гипофизе через носовой доступ, однако из-за отсутствия оптики этот метод был травматичным и сопровождался высоким риском инфекций. В 1907 году американский хирург Харви Кушинг (Harvey Cushing) модифицировал технику, применив сублабиальный доступ (через разрез под верхней губой), что снизило число осложнений.

Настоящий прорыв произошёл в 1960-х годах с внедрением операционного микроскопа. В 1963 году французский нейрохирург Жюль Артур (Jules Hardy) впервые использовал микроскоп для транссфеноидального доступа к гипофизу, что позволило значительно улучшить визуализацию. Однако эндоназальный доступ в современном виде стал возможен только после появления эндоскопических технологий. В 1992 году американский нейрохирург Ханс-Рудольф Джахо (Hans-Rudolf Jho) и оториноларинголог Риккардо Каррау (Riccardo Carrau) впервые применили эндоскопический эндоназальный доступ для удаления опухолей гипофиза, что положило начало новой эре в хирургии основания черепа.

В России эндоскопические эндоназальные операции начали активно внедряться с 2000-х годов. Ключевыми центрами стали НМИЦ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко (Москва) и НМИЦ имени В. А. Алмазова (Санкт-Петербург), где были разработаны собственные протоколы и классификации доступов.

¶Анатомические основы

Эндоназальный доступ возможен благодаря анатомическим особенностям носовой полости и околоносовых пазух. Носовые ходы (верхний, средний и нижний) сообщаются с клиновидной, решётчатой и лобной пазухами, а также с полостью черепа через решётчатую пластинку (lamina cribrosa) и клиновидную пазуху. Ключевыми анатомическими ориентирами являются:

Средняя носовая раковина — служит точкой отсчёта для входа в решётчатый лабиринт.
Клиновидная пазуха — расположена в теле клиновидной кости, её задняя стенка граничит с турецким седлом и гипофизом.
Решётчатая пластинка — отделяет носовую полость от передней черепной ямки, через неё проходят обонятельные нервы.
Турецкое седло — костное углубление в клиновидной кости, содержащее гипофиз.

При эндоназальном доступе хирург последовательно проходит через носовую полость, клиновидную пазуху и, при необходимости, вскрывает заднюю стенку пазухи для доступа к структурам основания черепа.

¶Классификация эндоназальных доступов

Эндоназальные доступы классифицируются по нескольким критериям: по направлению, по объёму резекции костных структур и по целевой анатомической области.

¶По направлению

Передний эндоназальный доступ — используется для операций на решётчатом лабиринте, лобной пазухе и передней черепной ямке. Пример: эндоскопическая фронтотомия.
Средний эндоназальный доступ — применяется для вмешательств на клиновидной пазухе, турецком седле и гипофизе. Пример: транссфеноидальный доступ.
Задний эндоназальный доступ — направлен на структуры задней черепной ямки, такие как скат (clivus) и ствол мозга. Пример: трансназальный доступ к скату.

¶По объёму резекции

Стандартный доступ — ограничивается вскрытием клиновидной пазухи и задней стенки турецкого седла. Используется для удаления аденом гипофиза.
Расширенный доступ — включает резекцию дополнительных костных структур (например, решётчатой пластинки, медиальной стенки глазницы, части клиновидной кости). Применяется для удаления менингиом, краниофарингиом и других опухолей основания черепа.

¶По целевой области

Транссфеноидальный доступ — наиболее распространённый вариант, используется для операций на гипофизе и турецком седле.
Трансэтмоидальный доступ — применяется для вмешательств на решётчатом лабиринте, лобной пазухе и передней черепной ямке.
Транскливальный доступ — предназначен для доступа к скату, задней черепной ямке и стволу мозга.
Трансназальный доступ к глазнице — используется для декомпрессии зрительного нерва или удаления опухолей глазницы.

¶Техника выполнения

Эндоназальный доступ выполняется под общей анестезией. Пациент находится в положении лёжа на спине с приподнятым головным концом. Хирургическая бригада включает нейрохирурга и оториноларинголога. Основные этапы:

Подготовка носовой полости: введение сосудосуживающих препаратов (например, адреналина) для уменьшения кровотечения, обработка антисептиками.
Введение эндоскопа: используется эндоскоп с углом обзора 0°, 30° или 45°, диаметром 4 мм. Через носовой ход эндоскоп проводят к клиновидной пазухе.
Вскрытие клиновидной пазухи: с помощью микроинструментов (кусачек, дрели) удаляют переднюю стенку пазухи. Для улучшения визуализации может использоваться навигационная система (нейронавигация).
Доступ к целевой структуре: в зависимости от типа операции вскрывают заднюю стенку турецкого седла, решётчатую пластинку или скат.
Удаление патологического образования: опухоль или другое образование удаляют с помощью микроинструментов, аспиратора и ультразвукового дезинтегратора.
Гемостаз и закрытие дефекта: после удаления проводят тщательный гемостаз. При наличии дефекта твёрдой мозговой оболочки его закрывают с использованием аутотрансплантатов (например, фасции бедра) или синтетических материалов (например, фибринового клея).
Завершение: в носовые ходы могут быть установлены тампоны или баллонные катетеры для профилактики кровотечения.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

Опухоли гипофиза (аденомы, краниофарингиомы) — наиболее частое показание.
Менингиомы основания черепа (например, менингиомы бугорка турецкого седла, решётчатой пластинки).
Опухоли ската (хордомы, хондросаркомы).
Кисты (например, кисты кармана Ратке).
Воспалительные заболевания (грибковые синуситы, мукоцеле пазух).
Травмы (переломы основания черепа с ликвореей).
Сосудистые патологии (например, аневризмы передней мозговой артерии, хотя это редкое показание).

¶Противопоказания

Абсолютные: тяжёлая коагулопатия, нестабильное состояние пациента, острые инфекции носовой полости и пазух.
Относительные: узкие носовые ходы (анатомические особенности), наличие крупных опухолей с латеральным распространением (например, в кавернозный синус), предшествующие операции на носу с деформацией структур.

¶Преимущества и недостатки

¶Преимущества

Отсутствие разрезов на лице: улучшает косметический результат и снижает риск инфекции.
Меньшая травматичность: сокращается время операции и послеоперационного восстановления.
Лучшая визуализация: эндоскоп обеспечивает панорамный обзор и возможность работы под разными углами.
Снижение риска повреждения мозга: доступ осуществляется через естественные анатомические пути, без ретракции лобных долей.

¶Недостатки

Ограниченный доступ: при опухолях, распространяющихся латерально (например, в кавернозный синус), эндоназальный доступ может быть недостаточным.
Риск ликвореи: повреждение твёрдой мозговой оболочки может привести к истечению спинномозговой жидкости.
Риск повреждения сосудистых структур: возможны повреждения внутренней сонной артерии или кавернозного синуса.
Необходимость специального оборудования: требуется эндоскопическая стойка, навигационная система и обученный персонал.

¶Осложнения

Осложнения эндоназального доступа делятся на интраоперационные и послеоперационные. К наиболее частым относятся:

Ликворея (истечение спинномозговой жидкости) — встречается в 2–10% случаев, чаще при расширенных доступах.
Кровотечение — может быть из носовых сосудов, кавернозного синуса или внутренней сонной артерии (редко, но опасно).
Инфекции — менингит, синусит, абсцесс мозга (частота менее 1%).
Повреждение зрительного нерва — при доступе к решётчатой пластинке или глазнице.
Гипопитуитаризм — нарушение функции гипофиза после удаления аденомы.
Нарушение обоняния — при повреждении обонятельных нитей (чаще при расширенных доступах).

¶Применение в различных областях медицины

¶Нейрохирургия

Эндоназальный доступ является основным методом для удаления аденом гипофиза. По данным мировой статистики, более 90% операций на гипофизе выполняются эндоскопически через нос. Также метод применяется для удаления краниофарингиом, менингиом решётчатой пластинки, хордом ската и других опухолей основания черепа.

¶Оториноларингология

В ЛОР-практике эндоназальный доступ используется для лечения хронических синуситов, полипоза носа, мукоцеле пазух, а также для удаления доброкачественных и злокачественных опухолей носовой полости и околоносовых пазух. Например, эндоскопическая синусотомия является стандартом лечения при хроническом риносинусите.

¶Офтальмология

Эндоназальный доступ применяется для декомпрессии зрительного нерва при травматической или воспалительной нейропатии, а также для удаления опухолей глазницы, расположенных медиально.

¶Челюстно-лицевая хирургия

В этой области метод используется для лечения одонтогенных кист верхней челюсти, удаления инородных тел и реконструкции дефектов после травм.

¶Перспективы развития

Современные тенденции в развитии эндоназального доступа включают:

Роботизированная ассистенция: использование роботизированных систем (например, da Vinci) для повышения точности манипуляций.
Интраоперационная визуализация: применение МРТ и КТ во время операции для контроля радикальности удаления опухоли.
Микрохирургические инструменты: разработка более тонких и гибких инструментов, позволяющих работать в труднодоступных зонах.
Биопечать и регенеративная медицина: создание тканевых трансплантатов для закрытия дефектов основания черепа.
Нейронавигация и дополненная реальность: улучшение точности доступа за счёт интеграции 3D-моделей и навигационных систем.

В России активно развиваются центры эндоскопической нейрохирургии, такие как НМИЦ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, где ежегодно выполняется более 500 эндоназальных операций. Ведутся исследования по расширению показаний для метода, в том числе для лечения сосудистых патологий и опухолей задней черепной ямки.

¶Источники

Cappabianca P., Cavallo L. M., de Divitiis E. Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery. — Springer, 2003.
Jho H. D., Carrau R. L. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients // Journal of Neurosurgery. — 1997. — Vol. 87, No. 1. — P. 44–51.
Kassam A. B., Gardner P. A., Snyderman C. H. et al. Expanded endonasal approach: a fully endoscopic transnasal approach for the resection of midline suprasellar craniopharyngiomas // Neurosurgery. — 2005. — Vol. 57, No. 4 Suppl. — P. 213–218.
Коновалов А. Н., Крылов В. В., Шкарубо А. Н. и др. Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2018.
Черебилло В. Ю., Кравчук А. Д., Поляков А. П. и др. Эндоназальный доступ в нейрохирургии: современное состояние и перспективы // Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. — 2020. — Т. 84, № 5. — С. 5–12.
Schwartz T. H., Fraser J. F., Brown S. et al. Endoscopic endonasal surgery for pituitary adenomas: a systematic review and meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis // Journal of Neurosurgery. — 2018. — Vol. 128, No. 3. — P. 742–752.