Делирий — острое нарушение сознания¶
Делирий — это острое, преимущественно обратимое нарушение сознания и когнитивных функций, развивающееся на фоне соматического заболевания, интоксикации или иного органического фактора. Ключевые признаки: колебания внимания, дезориентация, нарушение восприятия (галлюцинации, бред), расстройство сна-бодрствования и эмоциональной сферы. В отличие от психотических расстройств, делирий возникает остро (в течение часов или суток) и обычно обратим при устранении причины. В бытовом понимании это состояние, при котором человек «не в себе», путает время и место, видит то, чего нет, и не может сосредоточиться.
¶Этиология
Делирий — полиэтиологическое состояние. Основные причины:
- Метаболические: гипоксия, гиперкапния, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкальциемия), печёночная и почечная энцефалопатия, гипогликемия, тиреотоксический криз.
- Инфекционные: пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис, менингит и энцефалит, COVID-19 (у пожилых пациентов делирий встречается в 20–30 % случаев госпитализации).
- Медикаментозные и токсические: антихолинергики, бензодиазепины, опиоиды, кортикостероиды, отмена алкоголя и седативных средств, побочные эффекты полипрагмазии.
- Неврологические: инсульт, черепно-мозговая травма, эпилепсия, опухоли мозга.
- Прочие: хирургические вмешательства (особенно ортопедические у пожилых), болевой синдром, обезвоживание, дефицит тиамина (витамина B1).
В России делирий традиционно рассматривается в рамках психиатрической и неврологической школы как «острое органическое расстройство психики» (код F05 по МКБ-10), причём выделяют делирий без психотических симптомов (F05.0) и с психотическими симптомами (F05.1).
¶Патогенез
Патогенез делирия многофакторен. В основе лежит дисфункция нейромедиаторных систем — прежде всего дефицит холинергической активности и относительный избыток дофаминергической передачи. Это объясняет, почему антихолинергические препараты могут провоцировать делирий, а ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например, ривастигмин) в ряде исследований снижают его частоту у пациентов с деменцией. Дополнительную роль играют нейровоспаление, повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкинов IL-1, IL-6, TNF-α), окислительный стресс и нарушение гематоэнцефалического барьера. Нарушение работы префронтальной коры и таламуса объясняет характерные для делирия дефицит внимания и колебания сознания.
¶Клиническая картина
Делирий имеет полиморфную клиническую картину, но сохраняет ряд общих черт.
¶Типичные симптомы
- Нарушение внимания — ведущий и обязательный признак. Пациент не может удерживать внимание, отвлекается на посторонние стимулы, не способен к целенаправленной деятельности.
- Дезориентация во времени, месте, собственной личности (в тяжёлых случаях).
- Расстройства восприятия: зрительные галлюцинации (чаще всего — «маленькие фигурки», насекомые, животные), слуховые обманы, иллюзии. Бредовой симптоматике свойственна фрагментарность и сменяемость.
- Нарушение сна-бодрствования: инверсия ритма, бессонница, сонливость днём.
- Вегетативные нарушения: тремор, потливость, тахикардия, повышение температуры.
- Колебания интенсивности симптомов в течение суток (симптомы усиливаются вечером и ночью — так называемый «sundowning»).
¶Формы
По преобладающей симптоматике выделяют гиперактивный (тревога, возбуждение, галлюцинации), гипоактивный (заторможенность, апатия, сонливость — часто недооценивается) и смешанный делирий. Гипоактивная форма наиболее часто остаётся нераспознанной, особенно у пожилых и ослабленных пациентов.
¶Диагностика
Диагноз делирия — клинический. В практике используются стандартизированные шкалы:
| Шкала | Особенности |
|---|---|
| CAM (Confusion Assessment Method) | Наиболее распространённая, включает 4 критерия |
| 3D-CAM | Упрощённая версия для скрининга |
| CAM-ICU | Для пациентов отделений реанимации, включая интубированных |
| шкала тяжести dCAM | Оценка интенсивности симптомов |
Обязательно проводится лабораторная диагностика: общий и биохимический анализ крови, электролиты, глюкоза, почечные и печёночные пробы, газовый состав крови, анализ мочи, при подозрении на инфекцию — посевы и нейровизуализация.
¶Лечение
Терапия делирия включает два направления.
¶Лечение основного заболевания
Устранение причины — приоритет: коррекция электролитных нарушений, дезинтоксикация, антибактериальная терапия, отмена провоцирующих препаратов, восполнение дефицита тиамина (внутривенно, до восполнения запасов) при подозрении на алкогольный делирий.
¶Немедикаментозные мероприятия
- Ориентирующая терапия: часы, календарь, знакомые предметы, присутствие близких.
- Коррекция сна: режим дня, минимизация шума и яркого света ночью, дневное освещение.
- Сенсорная перегрузка (телевизор, радио) и изоляция — факторы, усугубляющие делирий.
- Ранняя мобилизация, коррекция слуха и зрения (очки, слуховые аппараты).
- Предотвращение фиксации: катетеры, ограничение движения, шины — увеличивают риск и тяжесть делирия.
¶Фармакотерапия
Медикаментозная терапия показана при возбуждении, создающем угрозу для пациента и персонала. Препаратами выбора являются антипсихотики (галоперидол, рисперидон, кветиапин) в низких дозах; бензодиазепины рекомендуются преимущественно при алкогольном и седативно-гипнотическом делирии (синдром отмены), а при делирии на фоне антихолинергической интоксикации — физостигмин. Седация должна быть минимальной и кратковременной.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз при делирии зависит от основного заболевания. При своевременно выявленной и устранённой причине обратимость достигается в большинстве случаев в течение нескольких дней-недель. Однако делирий является независимым фактором риска: после перенесённого эпизода повышается риск последующего развития деменции, повторных госпитализаций, падений, увеличивается смертность в течение года (по разным данным, до 20–40 %).
Профилактика включает немедикаментозные вмешательства (ориентация, коррекция сна, ранняя мобилизация, минимизация инвазивных процедур), рациональную полипрагмазию и в ряде случаев профилактическое назначение антипсихотиков у пациентов высокого риска (с оговоркой о спорности такой тактики).
¶Делирий и деменция
Делирий и деменция — разные, но часто сосуществующие состояния. Делирий возникает остро и обратим, деменция — хроническое прогрессирующее снижение когнитивных функций. Тем не менее делирий может маскировать деменцию, провоцировать её манифестацию и ускорять прогрессирование уже имеющегося нейродегенеративного процесса. Современные исследования подчёркивают необходимость раздельной диагностики этих состояний и обязательного скрининга когнитивных функций у пациентов, перенёсших делирий.
¶Историческая справка
Понятие делирия восходит к античной медицине: термин употреблялся ещё Гиппократом (греч. δελιριάω — «бредить»). В XIX веке делирий рассматривался как проявление «белой горячки» (delirium tremens) и острых инфекционных психозов. В XX веке, с развитием реаниматологии и геронтологии, делирий был переосмыслен как универсальный синдром, встречающийся в любой клинической специальности, а не только в психиатрии. В 2014 году опубликованы международные консенсусные рекомендации (исследование ABCDE) по профилактике и лечению делирия в стационарах.
¶Источники
- МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр): раздел F05 «Делирий, не вызванный алкоголем или другими веществами».
- Инсель Т., Норнберг Р. и др. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM-5), раздел «Нейрокогнитивные расстройства».
- Ерохин В. Н. «Общая психиатрия» — учебник для медицинских вузов.
- Всемирная организация здравоохранения. Клинические рекомендации по ведению делирия у госпитализированных пациентов.
- Inouye S. K. et al. «Delirium in elderly people», The Lancet, 2014.
- Штульман Д. Р., Парфёнов А. Л. «Инфекции нервной системы» — раздел об инфекционном делирии.