Демиелинизация: повреждение миелиновой оболочки¶
Демиелинизация — это патологический процесс разрушения или повреждения миелиновой оболочки нервных волокон, приводящий к нарушению проведения нервного импульса. Миелин — это жироподобное вещество, образованное олигодендроцитами в центральной нервной системе (ЦНС) и шванновскими клетками в периферической нервной системе (ПНС), — обеспечивает ускоренную передачу электрического сигнала по аксону. При демиелинизации замедляется или полностью прекращается проводимость, что клинически проявляется неврологическими дефицитами различной степени тяжести.
¶Этиология и патогенез
Причины демиелинизации многообразны и делятся на несколько групп:
- Аутоиммунные — иммунная система атакует собственные миелиновые структуры (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, синдром Гийена — Барре);
- Инфекционные — прямое повреждение миелина или опосредованное воспалением (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вызванная вирусом JC, дифтерийная нейропатия, ВИЧ-ассоциированные заболевания);
- Наследственные — генетические дефекты белков миелина (болезнь Шарко — Мари — Тута, лейкодистрофии, например болезнь Метахроматическая лейкодистрофия и болезнь Краббе);
- Метаболические и токсические — нарушение обмена веществ или воздействие токсинов (болезнь Аддисона — Бирмера с дефицитом витамина B12, отравление гексаном, триэтилоловянистое отравление);
- Идиопатические — причина не установлена.
Патогенез включает активацию иммунных клеток — макрофагов, Т-лимфоцитов, — которые выделяют провоспалительные цитокины и ферменты, разрушающие миелин. В ЦНС к демиелинизации присоединяется глиальный ответ, а в тяжёлых случаях повреждается и сам аксон.
¶Классификация
По характеру течения выделяют:
| Тип | Характеристика | Примеры |
|---|---|---|
| Острая | Быстрое начало, обратимость | ОРЭ, синдром Гийена — Барре |
| Подострая | Прогрессирование в течение недель | Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия |
| Хроническая | Медленное прогрессирование | Рассеянный склероз, наследственные лейкодистрофии |
По локализации различают центральную демиелинизацию (белое вещество головного и спинного мозга) и периферическую (нервные корешки, сплетения, периферические нервы).
¶Рассеянный склероз как классический пример
Рассеянный склероз (РС) — наиболее изученное демиелинизирующее заболевание ЦНС. В России, по различным оценкам, насчитывается от 150 до 200 тысяч пациентов с РС. Заболевание чаще начинается в возрасте 20–40 лет, женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Патологически в белом веществе формируются очаги демиелинизации — бляшки, которые визуализируются при МРТ головного и спинного мозга с контрастированием гадолинием.
Классические симптомы включают нарушение зрения (ретробульбарный неврит), сенсорные расстройства, пирамидную недостаточность, атаксию, когнитивные нарушения. Течение может быть рецидивирующим-ремиттирующим, вторично-прогрессирующим или первично-прогрессирующим.
¶Диагностика
Основные методы диагностики демиелинизирующих заболеваний:
- МРТ — золотой стандарт визуализации очагов демиелинизации в ЦНС; характерна «диссеминация в пространстве и времени» при РС.
- Электронейромиография (ЭНМГ) — оценка скорости проведения импульса по периферическим нервам; при демиелинизации она снижена, при аксональном повреждении — амплитуда потенциалов действия.
- Люмбальная пункция — анализ спинномозговой жидкости: олигоклональные антитела при РС, повышенный белок при синдроме Гийена — Барре.
- Серологические тесты — выявление инфекционных агентов (вирус JC, ВИЧ, болезнь Лайма).
- Генетическое тестирование — при подозрении на наследственные лейкодистрофии.
¶Лечение
Терапия зависит от причины демиелинизации:
- Аутоиммунные заболевания — кортикостероиды в острой фазе, интерфероны бета, финголимод, натализумаб, окрелизумаб и другие модификаторы течения при РС; плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин при тяжёлых обострениях.
- Инфекционные — противовирусная терапия (фоскарнет при ПМЛ), антибактериальная при дифтерийной нейропатии.
- Наследственные — заместительная ферментная терапия при некоторых лейкодистрофиях (болезнь Краббе, болезнь Фабри), трансплантация костного мозга.
- Дефицит витамина B12 — парентеральное введение цианокобаламина.
Симптоматическое лечение включает спазмолитики, противосудорожные средства, антидепрессанты, средства для контроля нарушений мочеиспускания.
¶Прогноз
Прогноз при демиелинизации варьирует в широких пределах. Острая воспалительная демиелинизация при своевременном лечении часто обратима, поскольку шванновские клетки и олигодендроциты способны к ремиелинизации. Однако при хронических заболеваниях волокна постепенно утрачивают способность к восстановлению, что приводит к стойкому неврологическому дефициту. Исследования ремиелинизирующей терапии продолжаются — кандидатами являются анти-LINGO-1 антитела, циклопентенон и другие агенты, стимулирующие олигодендроцитарные предшественники.
Источники:
- Гусев Е. И., Кондратенко А. Н. «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания»
- Национальные клинические рекомендации «Рассеянный склероз» (Неврология, нейрохирургия, психиатрия)
- Мазохин В. А. «Демиелинизирующие заболевания нервной системы»
- Клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению рассеянного склероза
- Перес А. Дж. «Неврологические синдромы» (пер. с англ.)