Диагностика тромбов в организме¶
Тромб — это сгусток крови, образующийся в просвете сосуда (артерии, вены или капилляра) либо в полостях сердца. Выявление тромбов (тромбоза) является клинически важной задачей, поскольку оторвавшийся сгусток (эмбол) может закупорить лёгочную артерию (тромбоэмболия лёгочной артерии — ТЭЛА) или мозговые сосуды, приводя к жизнеугрожающим состояниям. Диагностика тромбоза опирается на инструментальные методы визуализации, лабораторные анализы и оценку риска по шкалам вероятности.
¶Симптомы, позволяющие заподозрить тромбоз
Проявления зависят от локализации сгустка.
Венозный тромбоз глубоких вен (ВТГВ) нижних конечностей обычно проявляется односторонним отёком ноги, болью или чувством распирания в икроножной мышце, локальным повышением температуры кожи и её покраснением. Классическим клиническим тестом является симптом Гоманса — боль в икре при тыльном сгибании стопы. Однако у ряда пациентов ВТГВ протекает бессимптомно.
Тромбоэмболия лёгочной артерии проявляется внезапной одышкой, болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, тахикардией, кашлем, иногда с кровохарканьем, а при массивной ТЭЛА — обмороком и признаками шока.
Тромбоз сосудов мозга вызывает внезапные очаговые неврологические симптомы — нарушение речи, слабость в конечностях, асимметрию лица — по механизму, сходному с ишемическим инсультом.
Тромбоз воротной вены и мезентериальных сосудов проявляется болью в животе, тошнотой, нарушением стула; при портальном тромбозе возможно увеличение селезёнки и асцит.
¶Инструментальные методы диагностики
¶Дуплексное ультразвуковое сканирование
Основной и наиболее доступный метод выявления ВТГВ. Комбинация режимов B-изображения и допплерографии позволяет обнаружить сгусток в просвете вены, оценить кровоток и реакцию сосуда на компрессию датчиком. Метод неинвазивен, не требует контрастирования и обладает высокой чувствительностью в отношении бедренно-подколенного сегмента.
¶Компьютерная томография (КТ) с контрастированием
КТ-ангиография — стандарт диагностики ТЭЛА. При внутривенном введении йодсодержащего контраста тромб определяется как дефект наполнения в просвете лёгочной артерии. Метод позволяет оценить не только наличие сгустка, но и его объём, гемодинамические последствия и альтернативные причины одышки. КТ-венография применяется и для подтверждения ВТГВ при неоднозначных результатах УЗИ.
¶Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МР-венография и МР-ангиография дают детальную информацию о сосудах без использования ионизирующего излучения. Метод предпочтителен при беременности, у детей и при противопоказаниях к йодсодержащему контрасту. МРТ головного мозга с ангиографией выявляет тромбоз церебральных венозных синусов и мозговых артерий.
¶Рентгеноконтрастная флебография
Инвазивный метод с введением контраста в венозную систему. В настоящее время применяется редко — в основном при планировании хирургического вмешательства или при неинформативности неинвазивных методов.
¶Эхокардиография
УЗИ сердца может обнаружить тромбы в полостях предсердий (часто в ушке левого предсердия) или крупный тромбэмбол в стволе лёгочной артерии при ТЭЛА. Метод особенно полезен у гемодинамически нестабильных пациентов у постели больного.
¶Лабораторная диагностика
Прямых анализов, однозначно подтверждающих наличие тромба в сосуде, не существует. Основное лабораторное исследование — D-димер, продукт распада фибрина. Его уровень повышается при тромбозе, но также и при воспалении, инфекциях, травмах, беременности, онкологических заболеваниях и в пожилом возрасте. Отрицательный D-димер в сочетании с низкой клинической вероятностью тромбоза позволяет исключить ВТГВ или ТЭЛА без дополнительных исследований; положительный результат требует инструментального подтверждения.
Дополнительно оцениваются показатели свёртывающей системы (МНО, активированное частичное тромбопластиновое время), общий анализ крови (тромбоцитоз, анемия при гемолизе). При рецидивирующем тромбозе у молодых пациентов исследуют наследственные тромбофилии — дефицит протеинов C и S, антитромбина III, мутацию фактора V Лейден, мутацию гена протромбина.
¶Шкалы клинической вероятности
Для определения тактики используются валидированные шкалы:
- УЭЛСТ (Wells score) для ВТГВ — оценивает локальные проявления, отёк, онемение, паралич, рецидив, злокачественную опухоль, длительную иммобилизацию.
- Шкала Джена для ТЭЛА — учитывает признаки ВТГВ, ранее перенесённую ТЭЛА, тахикардию, хирургию или иммобилизацию, гемоптиз, злокачественную опухоль, возраст старше 65 лет.
Низкая вероятность в сочетании с отрицательным D-димером исключает тромбоз; высокая вероятность требует немедленной визуализации независимо от уровня D-димера.
¶Скрининг у бессимптомных лиц
У здоровых людей без симптомов и факторов риска массовое обследование на тромбы не проводится. Скрининг показан в группах повышенного риска — после ортопедических операций, при онкологических заболеваниях, длительной иммобилизации, беременности, при наследственных тромбофилиях. В этих случаях назначают дуплексное сканирование и/или профилактическую антикоагулянтную терапию.
¶Профилактика
Профилактика венозного тромбоэмболизма включает раннюю активизацию после операций, компрессионный трикотаж, механическую промышленную компрессию и, при наличии показаний, антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, прямые пероральные антикоагулянты — ривароксабан, апиксабан, дабигатран).
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Венозные тромбоэмболические осложнения»
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии
- Руководство ESC по диагностике и лечению острого тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
- Справочник по лабораторной диагностике тромбозов и тромбофилий