Диализ — метод очищения крови при почечной недостаточности¶
Диализ (от греч. διάλυσις — «разложение, растворение») — метод экстракорпорального очищения крови, применяемый при острой и хронической почечной недостаточности для удаления из организма токсических продуктов обмена веществ, избытка воды и электролитов. Замещает основную выделительную функцию почек, однако не восстанавливает их структуру и не способен полностью компенсировать эндокринную и метаболическую роль органа. Диализ является одним из ключевых методов заместительной почечной терапии наряду с трансплантацией почки.
¶Принцип работы
Основа диализа — явление полупрониаемой мембраны. Кровь пациента и специальный раствор (диализат) разделяются мембраной, через которую проходят вода, электролиты (натрий, калий, кальций, магний), мочевина, креатинин и другие низкомолекулярные вещества, но не задерживаются клетки крови, белки и высокомолекулярные соединения. Перенос веществ определяется градиентом концентраций (диффузией) и градиентом давления (конвекцией). За счёт разницы осмотического давления между кровью и диализатом происходит ультрафильтрация — удаление избытка жидкости.
¶Основные виды диализа
¶Гемодиализ
Наиболее распространённый метод. Кровь из сосудистого доступа (артериовенозной фистулы, катетера или протеза) поступает в аппарат «искусственная почка», где проходит через фильтр-мембрану диализатора. Сеанс длится 4–5 часов, проводится, как правило, три раза в неделю в условиях стационара, дневного стационара или дома (домашний гемодиализ). Для создания сосудистого доступа чаще всего формируют артериовенозную фистулу — соединение артерии и вены на предплечье, обеспечивающее высокий кровоток. Альтернатива — подкожный венозный графт или временный центральный венозный катетер.
¶Перитонеальный диализ
Использует собственную брюшину пациента в качестве естественной полупрониаемой мембраны. В брюшную полость через имплантированный катетер вводится диализат, который абсорбует продукты обмена и избыток воды, после чего дренируется. Различают непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (4–5 обменов в сутки вручную) и автоматизированный перитонеальный диализ, при котором обмены выполняет перитонеальный диализатор-циклер преимущественно в ночное время. Метод позволяет проводить лечение в домашних условиях и не требует сосудистого доступа, однако сопряжён с риском перитонита.
¶Гемофильтрация и гемодиафильтрация
Гемофильтрация основана на конвективном переносе веществ под давлением и применяется преимущественно в отделениях интенсивной терапии. Гемодиафильтрация сочетает механизмы гемодиализа и гемофильтрации, что повышает эффективность удаления веществ средней молекулярной массы.
¶Показания
Диализ показан при:
- острой почечной недостаточности с тяжёлыми метаболическими нарушениями (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, отёк лёгких);
- хронической почечной недостаточности при скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин/1,73 м² (обычно начинают при 5–10 мл/мин);
- отравлениях нефротоксичными веществами (сулема, этиленгликоль, салицилаты);
- тяжёлых электролитных нарушениях, резистентных к консервативной терапии.
¶Осложнения
Гемодиализ может осложняться гипотонией, судорогами, «синдромом дизэнергизации» (головная боль, тошнота, мышечные судороги при быстром удалении жидкости), нарушениями сердечного ритма, инфекциями сосудистого доступа, тромбозом фистул, амилоидозом при многолетнем лечении. Перитонеальный диализ осложняется перитонитом, грыжами брюшной стенки, утечкой диализата, нарушением дренажа.
¶Диализ в России
В Российской Федерации диализная помощь оказывается в рамках государственной программы «Здравоохранение» и программы обязательного медицинского страхования. По данным Минздрава России, сеть диализных центров охватывает все субъекты Федерации; крупнейшие центры работают в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Екатеринбурге, Казани и других городах. В стране действуют отечественные производства диализных аппаратов и расходных материалов, включая компании «Фрезениус Медикал Кеа Рус» (российское подразделение Fresenius Medical Care), «Б. Браун» и ряд отечественных предприятий. Средняя продолжительность жизни пациентов на диализе в России, по данным профессионального сообщества, остаётся ниже показателей западных стран, что связано с поздним началом лечения и сопутствующими заболеваниями.
¶История
Первые опыты экстракорпорального очищения крови проведены в 1913 году американцем Джоном Абелем, использовавшим колбочки с целлюлозными мембранами у собак. В 1924 году немецкий врач Георг Хас приступил к первым клиническим сеансам гемодиализа у человека. Ключевой вклад внёс нидерландский врач Виллем Колф, который в 1943 году совместно с инженером Ринкомом де Кауде создал первый практичный диализатор и в 1945 году спас с его помощью пациентку с острым повреждением почек. В 1960-е годы Бельджен Скрибнер предложил постоянный сосудистый доступ (шунт Скрибнера), а в 1966 году Бреши и Киммитт разработали артериовенозную фистулу, сделавшие длительный гемодиализ реальным. Перитонеальный диализ в практику внёс в 1978 году Popovich с коллегами.
¶Значение
Диализ позволил многим пациентам с терминальной почечной недостаточностью выжить и сохранить работоспособность до трансплантации почки или пожизненно. По различным оценкам, в мире на диализе находится более двух миллионов человек. Метод остаётся одним из наиболее успешных примеров замещения функции внутреннего органа аппаратными средствами.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Москва, 2021)
- Минздрав России — статистика диализной помощи
- Библиотека ВОЗ — Renal replacement therapy
- Скрипник Л. И. «Заместительная почечная терапия»
- Fresenius Medical Care — технические материалы по гемодиализу