Дивертикулы кишечника¶

Дивертикулы — мешковидные выпячивания стенки полого органа (чаще всего толстой кишки), формирующиеся вследствие выпирания слизистой оболочки через мышечный слой. В клинической практике под дивертикулами обычно понимают дивертикулы толстой кишки — состояние, известное как дивертикулёз. В России и странах СНГ дивертикулёз относится к числу наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта: по данным различных исследований, частота встречаемости с возрастом резко возрастает и достигает 30–50 % у лиц старше 60–70 лет.

¶Классификация

Дивертикулы подразделяют по нескольким признакам.

По происхождению:

• Истинные (врождённые) — содержат все слои стенки органа (слизистую, подслизистый, мышечный и серозный слои). Чаще локализуются в пищеводе, тонкой кишке, мочевом пузыре.
• Ложные (приобретённые) — представлены выпячиванием только слизистой и подслизистого слоя через дефекты мышечного слоя. Именно такие дивертикулы формируются в толстой кишке у взрослых.

По количеству:

• Единичные (солитарные) — обычно врождённые, чаще в слепой кишке.
• Множественные — характерны для приобретённого дивертикулёза сигмовидной кишки.

По течению:

• Осложнённые — с воспалением (дивертикулит), кровотечением, прободением, свищами, стенозом.
• Неосложнённые — бессимптомные или с неспецифическими жалобами.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной приобретённого дивертикулёза считают нарушение моторики толстой кишки в сочетании с повышением внутрикишечного давления. Предрасполагающими факторами являются:

• низкое содержание пищевых волокон в рационе (традиционная «западная» диета);
• хронические запоры;
• возрастные изменения соединительной ткани;
• наследственная предрасположенность (слабость коллагеновых волокон).

Наиболее уязвимое место — зона кровеносных сосудов, прободающих мышечный слой; именно в этих точках формируются грыжевые ворота. В России дивертикулёз сигмовидной кишки встречается значительно чаще, чем в азиатских странах, что связывают с особенностями питания.

¶Клиническая картина

Неосложнённый дивертикулёз зачастую протекает бессимптомно и выявляется случайно при колоноскопии или рентгенографии. Возможные жалобы включают ноющие боли в левой подвздошной области, нарушение стула (запоры, чередование запоров и поносов), метеоризм.

Основные осложнения:

Дивертикулит — наиболее частое осложнение. При неосложнённом течении назначают антибиотики, диету с ограничением клетчатки в острый период; при тяжёлом течении, абсцессе или перфорации показано хирургическое лечение — резекция поражённого сегмента кишки.

¶Диагностика

Основные методы:

• Колоноскопия — «золотой стандарт», позволяет визуализировать дивертикулы и исключить опухоль. В острой фазе дивертикулита исследование проводят с осторожностью из-за риска перфорации.
• Ирригоскопия (ирригография) — рентгенологическое исследование с контрастом, информативно при множественных дивертикулах.
• Компьютерная томография — метод выбора при подозрении на осложнения (перфорация, абсцесс).
• УЗИ — вспомогательный метод, особенно при передней локализации процесса.

¶Лечение

Неосложнённый бессимптомный дивертикулёз лечения не требует; рекомендуют диету, богатую пищевыми волокнами (отруби, овощи, фрукты), достаточный питьевой режим, физическую активность. При симптомном течении назначают спазмолитики, пробиотики, коррекцию стула.

Показания к хирургическому лечению: повторные кровотечения, рецидивирующие дивертикулиты, свищи, стеноз, подозрение на злокачественную опухоль. Операция заключается в резекции поражённого сегмента с наложением анастомоза; при перитоните выполняют двухэтапное вмешательство с формированием илеостомы.

¶Профилактика

Основной профилактической мерой считают диету с высоким содержанием растительной клетчатки (25–30 г в сутки). Исследования, проведённые в том числе на российских выборках, показывают обратную зависимость между потреблением пищевых волокон и риском развития дивертикулёза. Дополнительные меры — регулярная физическая активность, нормализация массы тела, отказ от курения.

¶Дивертикулы других локализаций

Помимо толстой кишки, дивертикулы встречаются в пищеводе (чаще всего дивертикул Ценкера — верхнепищеводный карман), тонкой кишке, желудке, мочевом пузыре (дивертикул мочевого пузыря), мочеиспускательном канале. Дивертикулы пищевода могут проявляться дисфагией, отрыжкой, неприятным запахом изо рта вследствие застоя пищи. Дивертикулы мочевого пузыря нередко осложняются циститами и образованием камней.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Дивертикулярная болезнь толстой кишки»
• Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной
• Шерлок С., Доки Дж. Болезни печени и желчных путей
• Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Желудочно-кишечный тракт
• Maatman T. J. et al. Diverticular disease of the colon // The Lancet, 2022