ДВС-синдром: причины, симптомы и лечение¶
ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, синдром диссеминированного свёртывания крови, синдром коагулопатии потребления) — тяжёлое нарушение системы гемостаза, при котором в мелких сосудах организма формируются множественные микротромбы,消耗 запасов свёртывающих факторов и тромбоцитов, что в итоге приводит к одновременному риску тромбозов и кровотечений. Синдром не является самостоятельным заболеванием, а развивается как осложнение широкого круга патологий, сопровождающихся массивной активацией свёртывающей системы крови.
¶Механизм развития
В норме процесс свёртывания крови строго локализован и запускается только в месте повреждения сосуда. При ДВС-синдроме в кровоток системно попадают вещества, активирующие свёртывание: тромбопластин из повреждённых тканей, бактериальные эндотоксины, иммунные комплексы, компоненты разрушенных клеток. Это запускает каскад реакций, приводящий к массированному образованию тромбов по всему сосудистому руслу.
Патогенез проходит три последовательные стадии:
- Гиперкоагуляция — массивная активация свёртывающих факторов и образование микротромбов в мелких сосудах. Потребляются факторы свёртывания (фибриноген, протромбин, факторы V, VIII) и тромбоциты.
- Гипокоагуляция — истощение запасов свёртывающих факторов и тромбоцитов, развитие вторичной коагулопатии. Появляется склонность к кровотечениям.
- Фибринолиз — активация системы растворения тромбов, что усиливает кровоточивость. На поздней стадии возможно развитие тяжёлого синдрома диссеминированного свёртывания с полиорганной недостаточностью.
Выделяют острую форму ДВС-синдрома (развивается за часы-дни, характерна для шока, массивных травм, сепсиса) и хроническую (месяцы и годы, типична для онкологических заболеваний, аутоиммунных болезней), при которой компенсаторные механизмы частично поддерживают баланс между свёртыванием и противосвёртывающей системой.
¶Причины
ДВС-синдром развивается вторично, на фоне основного заболевания. Наиболее частые причины:
- Акушерская патология — преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, синдром задержки развития плода, гибель плода, тяжёлый гестоз (эклампсия). Акушерские осложнения — одна из самых частых причин ДВС у женщин.
- Инфекции и сепсис — бактериальный сепсис (особенно менингококковый и пневмококковый), вирусные инфекции (геморрагические лихорадки, COVID-19), тяжёлая пневмония.
- Онкологические заболевания — рак поджелудочной железы, лёгкого, желудка, простаты; острый промиелоцитарный лейкоз.
- Травмы — тяжёлые повреждения с размозжением тканей, черепно-мозговые травмы, обширные ожоги.
- Хирургические вмешательства — операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, протезирование сосудов.
- Переливание крови — массивная гемотрансфузция, реакция отторжения донорской крови.
- Другие состояния — тяжёлые аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка), укусы ядовитых змей, острый гемолиз, трансплантация органов.
¶Симптомы
Клиническая картина определяется основным заболеванием и стадией ДВС-синдрома. На ранней (гиперкоагуляционной) стадии симптомы свёртывающих нарушений часто маскируются под проявления основной патологии. По мере развития синдрома появляются:
- Множественные кровоизлияния под кожу и слизистые, петехии (точечные кровоизлияния), гематомы в месте инъекций.
- Кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные, маточные кровотечения.
- Кровь в моче (гематурия).
- Нарушения функции внутренних органов — одышка, снижение артериального давления, нарушения сознания, уменьшение объёма мочи (олигурия), что отражает тромбозы в микроциркуляторном русле и развитие полиорганной недостаточности.
- Желтушность склер и кожи (при массивном внутрисосудистом гемолизе).
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании лабораторных данных в сочетании с клинической картиной основного заболевания. Ключевые лабораторные признаки:
| Показатель | Изменение при ДВС-синдроме |
|---|---|
| Тромбоциты | Снижение (тромбоцитопения) |
| Фибриноген | Снижение |
| Протромбиновое время (ПТВ) | Удлинение |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | Удлинение |
| D-димер | Резкое повышение |
| Растворимые комплексы фибрина | Повышение |
| Антитромбин III | Снижение |
D-димер — продукт распада фибрина — повышается при активном внутрисосудистом свёртывании и фибринолизе и служит важным маркером ДВС-синдрома. Для оценки тяжести и динамики процесса используют шкалы (например, шкала ISTH для острого ДВС).
¶Лечение
Основа терапии — лечение основного заболевания, вызвавшего ДВС-синдром. Параллельно проводят поддерживающую терапию:
- Переливание свежезамороженной плазмы для восполнения свёртывающих факторов.
- Трансфузия тромбоцитарной массы при тяжёлой тромбоцитопении.
- Введение фибриногена при его критическом снижении.
- Антикоагулянты (гепарин) — применяются осторожно, преимущественно при преобладании тромботических проявлений и хроническом течении.
- Симптоматическая терапия: инфузионная поддержка, оксигенация, поддержка функции почек и других органов.
Прогноз при ДВС-синдроме определяется тяжестью основного заболевания и скоростью его коррекции. Летальность при острой форме достигает 40–80 % в зависимости от причины.
¶Интересные факты
Термин «диссеминированное внутрисосудистое свёртывание» закрепился в медицинской литературе в 1970-х годах, заменив более ранние названия «коагулопатия потребления» и «фибринолитический синдром». В акушерской практике ДВС-синдром при преждевременной отслойке плаценты описывался ещё в XIX веке.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание»
- Справочник по гематологии, под ред. акад. РАМН
- Руководство по неотложной медицинской помощи, издательство «ГЭОТАР-Медиа»
- Международные рекомендации ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) по диагностике и лечению ДВС-синдрома