Отслойка плаценты

Отслойка плаценты (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ПОНРП) — это патологическое состояние в акушерстве, при котором происходит частичное или полное отделение плаценты от стенки матки до рождения плода (во время беременности или в первом и втором периодах родов). Является одной из основных причин массивных акушерских кровотечений, материнской заболеваемости и перинатальной смертности. Частота встречаемости составляет от 0,5 до 1,5 % всех беременностей.

Этиология и факторы риска

Точная причина отслойки плаценты до конца не установлена, однако выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые могут привести к разрыву сосудов в децидуальной оболочке и формированию ретроплацентарной гематомы.

Основные факторы риска

• Сосудистые и системные заболевания: артериальная гипертензия (в том числе преэклампсия и эклампсия), хронические заболевания почек, сахарный диабет, системные васкулиты.
• Травматические повреждения: падение на живот, удар, дорожно-транспортное происшествие, наружное акушерское пособие (например, поворот плода).
• Акушерско-гинекологические факторы: многоплодная беременность, многоводие (быстрое излитие околоплодных вод при многоводии), короткая пуповина, аномалии развития матки, миома матки (особенно субмукозная), рубец на матке после кесарева сечения.
• Воспалительные и инфекционные процессы: хориоамнионит, инфекции мочевыводящих путей.
• Вредные привычки: курение, употребление кокаина и других наркотических веществ, злоупотребление алкоголем.
• Тромбофилические состояния: наследственные и приобретённые тромбофилии (например, антифосфолипидный синдром).
• Ятрогенные причины: амниоцентез, кордоцентез, наружный поворот плода на головку.
• Возраст и анамнез: возраст матери старше 35 лет, многорожавшие женщины, наличие отслойки плаценты в предыдущих беременностях.

Патогенез

В основе патогенеза лежит разрыв спиральных артерий матки в зоне прикрепления плаценты. Кровь, изливающаяся из повреждённых сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. По мере увеличения гематомы происходит дальнейшее отслоение плаценты. В зависимости от локализации и объёма кровотечения выделяют два основных механизма:

• Центральная отслойка (скрытая): кровь скапливается в центре плаценты, не выходя наружу. Гематома увеличивается, плацента отслаивается от центра к периферии. Этот вариант часто сопровождается массивной внутренней кровопотерей и может длительное время оставаться нераспознанным.
• Краевая отслойка (наружная): кровь вытекает между плодными оболочками и стенкой матки, изливаясь наружу через влагалище. Кровотечение видимое, часто менее интенсивное, но более заметное.

При значительной отслойке происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, что ведёт к гипоксии плода. В тяжёлых случаях развивается маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера) — пропитывание стенки матки кровью, что приводит к потере её сократительной способности и требует экстренного оперативного вмешательства.

Классификация

Отслойку плаценты классифицируют по нескольким признакам.

По степени тяжести (клиническая классификация)

• Лёгкая степень (отслойка менее 1/4 площади плаценты): кровотечение незначительное или отсутствует, состояние плода не страдает, матка не напряжена. Часто диагностируется ретроспективно после родов.
• Средняя степень (отслойка от 1/4 до 1/2 площади): умеренное кровотечение (наружное или внутреннее), матка напряжена, болезненна при пальпации. Плод испытывает гипоксию, сердцебиение глухое или тахикардия, возможны признаки дистресса.
• Тяжёлая степень (отслойка более 1/2 площади): массивное кровотечение (часто внутреннее), матка «доскообразная» (резко напряжена и болезненна), плод погибает или находится в критическом состоянии. Развивается геморрагический шок, ДВС-синдром.

По локализации

• Центральная
• Краевая
• Полная (тотальная)

По времени возникновения

• Во время беременности (чаще в третьем триместре)
• В первом периоде родов
• Во втором периоде родов

Клиническая картина

Симптоматика зависит от степени отслойки, локализации гематомы и объёма кровопотери. Основные клинические проявления:

• Кровотечение из половых путей (наружное, внутреннее или смешанное). При скрытой форме кровотечение может отсутствовать, но нарастают признаки внутренней кровопотери.
• Боль в животе — постоянная, режущая, локализующаяся в области матки. При краевой отслойке боль может быть менее выраженной.
• Гипертонус матки — матка становится плотной, болезненной при пальпации, не расслабляется между схватками (в родах).
• Признаки гипоксии плода — изменение частоты сердцебиения (брадикардия, тахикардия), снижение двигательной активности, появление мекония в околоплодных водах.
• Симптомы геморрагического шока — бледность, тахикардия, снижение артериального давления, холодный пот, нарушение сознания (при тяжёлой кровопотере).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов исследования.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ позволяет визуализировать ретроплацентарную гематому, оценить её размеры и локализацию, а также состояние плода (биофизический профиль, допплерометрия). Однако при краевой отслойке или небольшой гематоме УЗИ может быть малоинформативным.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови (снижение гемоглобина и гематокрита)
• Коагулограмма (признаки ДВС-синдрома: снижение фибриногена, тромбоцитопения, удлинение времени свёртывания)
• Определение группы крови и резус-фактора (для возможного переливания)

Дополнительные методы

• Кардиотокография (КТГ) — для оценки состояния плода
• Амниоскопия (при излитии вод — наличие мекония)

Лечение и тактика ведения

Тактика зависит от срока беременности, степени отслойки, состояния матери и плода.

При лёгкой степени (доношенная беременность, стабильное состояние)

• Госпитализация, строгий постельный режим
• Мониторинг состояния плода (КТГ, УЗИ)
• Токолитическая терапия (при гипертонусе матки)
• Коррекция анемии
• При ухудшении — экстренное родоразрешение

При средней и тяжёлой степени (независимо от срока)

• Экстренное родоразрешение — кесарево сечение (если нет условий для быстрых естественных родов). При тяжёлой отслойке и живом плоде операция проводится в течение 15–30 минут.
• Инфузионно-трансфузионная терапия — восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
• Борьба с ДВС-синдромом — введение антифибринолитиков (транексамовая кислота), свежезамороженной плазмы, криопреципитата.
• При матке Кувелера — после кесарева сечения может потребоваться экстирпация матки (удаление) для остановки кровотечения.

В родах (при краевой отслойке и прогрессирующих родах)

• Амниотомия (вскрытие плодного пузыря) для снижения внутриматочного давления
• Стимуляция родовой деятельности (окситоцин)
• Мониторинг состояния плода
• При ухудшении — экстренное кесарево сечение

Осложнения

• Материнские: геморрагический шок, ДВС-синдром, матка Кувелера, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, летальный исход (в 1–5 % случаев).
• Перинатальные: острая гипоксия плода, асфиксия новорождённого, преждевременные роды, антенатальная гибель плода (до 15–20 % при тяжёлой степени).

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. При лёгкой степени исход обычно благоприятный. При тяжёлой степени перинатальная смертность достигает 50–80 %, а материнская — 1–5 %.

Профилактика включает:

• Своевременное выявление и лечение гипертензивных расстройств, сахарного диабета, тромбофилий
• Отказ от курения и наркотиков
• Избегание травм живота во время беременности
• Контроль за многоплодной беременностью и многоводием
• Ранняя госпитализация женщин с факторами риска

Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Клинические рекомендации «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Williams Obstetrics, 25th edition, 2018.
• Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. et al. — Williams Obstetrics, 24th edition, 2014.