Эктопия шейки матки¶

Эктопия шейки матки — смещение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием на влагалищную часть шейки матки, при котором участок цилиндрического эпителия оказывается видимым со стороны влагалища. В отечественной медицине длительное время использовался термин «эрозия шейки матки», однако он неточен: истинная эрозия (изъязвление) встречается редко, а в большинстве случаев речь идёт именно о физиологическом смещении эпителиальной границы. Эктопия не является самостоятельным заболеванием и рассматривается как вариант нормы у ряда групп женщин, но требует наблюдения, поскольку может сочетаться с патологическими изменениями эпителия.

¶История и терминология

Термин «эрозия» вошёл в практику в XIX веке, когда любые изменения влагалищной части шейки матки описывались как изъязвление. По мере развития кольпоскопии и цитологии стало ясно, что в подавляющем большинстве случаев дефекта слизистой нет. В Международной классификации болезней используется понятие «эктопия цилиндрического эпителия шейки матки». В русскоязычной литературе также применяются синонимы: эктропион (при вывороте слизистой), псевдоэрозия, железистая эрозия. Разграничение этих понятий важно для выбора тактики.

¶Анатомические предпосылки

Шейка матки имеет две части: влагалищную (эктоцервикс) и канал (эндоцервикс). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием, устойчивым к кислой среде влагалища, а канал — однослойным цилиндрическим (железистым) эпителием. Граница между ними называется зоной трансформации. У девочек, девушек и молодых женщин цилиндрический эпителий нередко выходит за пределы наружного зева, что визуально определяется как ярко-красный участок вокруг отверстия канала. С возрастом под действием эстрогенов и кислой среды влагалища происходит плоскоклеточная метаплазия — замещение цилиндрического эпителия плоским, и граница смещается в канал.

¶Причины

Факторы, способствующие эктопии, делят на врождённые и приобретённые.

• Гормональные: высокий уровень эстрогенов в период полового созревания, беременности, при приёме гормональных контрацептивов.
• Воспалительные: цервициты, кольпиты, вызванные различными возбудителями, включая хламидии, гонококки, вирус папилломы человека.
• Травматические: роды, аборты, диагностические выскабливания, приводящие к деформации канала и эктропиону.
• Иммунологические и наследственные факторы также обсуждаются в литературе.

¶Классификация

Различают несколько форм.

Отдельно выделяют эктропион — выворот слизистой канала шейки матки, часто сопутствующий эктопии после родов.

¶Клинические проявления

Неосложнённая эктопия обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при осмотре гинекологом. При присоединении воспаления появляются жалобы на обильные выделения, зуд, дискомфорт, контактные кровянистые выделения после полового акта. Выраженных болевых ощущений, как правило, нет. Сама по себе эктопия не вызывает бесплодия, однако сопутствующие инфекции и воспаление могут влиять на репродуктивную функцию.

¶Диагностика

Обследование включает несколько этапов.

1. Осмотр в зеркалах — визуальная оценка влагалищной части шейки матки.
2. Кольпоскопия — осмотр с увеличением, при необходимости с обработкой растворами уксусной кислоты и Люголя; позволяет уточнить границы и характер эпителия.
3. Цитологическое исследование (мазок по Папаниколау) — оценка клеточного состава, выявление атипии.
4. ПЦР-диагностика — определение возбудителей инфекций, передающихся половым путём, в первую очередь вируса папилломы человека высокого онкогенного риска.
5. Биопсия — показана при подозрении на дисплазию или рак.

Дифференциальная диагностика проводится с истинной эрозией, лейкоплакией, дисплазией, полипами и раком шейки матки.

¶Тактика ведения и лечение

Подход зависит от возраста, формы эктопии и результатов обследования. У нерожавших молодых женщин с неосложнённой эктопией и нормальными цитологическими данными выбирается наблюдательная тактика с регулярными осмотрами: зона трансформации часто самостоятельно замещается плоским эпителием.

При осложнённых формах, наличии воспаления или атипии показано лечение. Применяются:

• медикаментозная терапия — противовоспалительные и противовирусные препараты по показаниям;
• деструктивные методы — криодеструкция, лазерная вапоризация, радиоволновая коагуляция, диатермокоагуляция (последняя применяется реже из-за риска рубцевания);
• хирургическое иссечение — при выраженных деформациях, эктропионе, сочетании с дисплазией.

Выбор метода определяется возрастом пациентки, планированием беременности, размерами и характером очага. Радиоволновый и лазерный методы считаются предпочтительными у нерожавших женщин, поскольку реже приводят к рубцовым изменениям.

¶Профилактика и значение

Профилактика включает регулярные профилактические осмотры, своевременное лечение воспалительных заболеваний, вакцинацию против вируса папилломы человека, отказ от раннего начала половой жизни и беспорядочных половых связей. Эктопия сама по себе не является предраком, но зона трансформации — место, где наиболее часто развиваются диспластические процессы, поэтому женщины с эктопией нуждаются в диспансерном наблюдении. Регулярный цитологический скрининг позволяет выявлять предраковые изменения на ранних стадиях.

¶Распространённость

Эктопия цилиндрического эпителия — одно из наиболее частых доброкачественных состояний шейки матки, выявляемое у значительной части молодых женщин и девушек. По данным различных исследований, она обнаруживается у 30–50 % женщин репродуктивного возраста, обращающихся к гинекологу, и наиболее характерна для периода полового созревания и беременности. С возрастом частота снижается за счёт естественной метаплазии эпителия.

Источники: руководства по гинекологии, материалы Всемирной организации здравоохранения, клинические рекомендации по ведению пациенток с эктопией шейки матки, учебные пособия по акушерству и гинекологии.