Эндометриома яичника¶

Эндометриома яичника — доброкачественное опухолевидное образование яичника, представляющее собой полость, заполненную густым тёмно-коричневым содержимым, возникающую в результате эктопии (разрастания) ткани эндометрия на поверхности или в толще яичника. По внешнему виду содержимого образования нередко называют «шоколадной кистой». Эндометриома является одной из форм наружного генитального эндометриоза и составляет до 40 % всех доброкачественных опухолей яичников у женщин репродуктивного возраста.

¶Этиология и патогенез

Точные причины развития эндометриомы до конца не установлены. Существует несколько теорий происхождения:

• Имплантационная (ретроградная) теория — основная. Согласно ей, клетки эндометрия во время менструации забрасываются через маточные трубы в брюшную полость, прикрепляются к поверхности яичника и начинают разрастаться. Рефлюкс менструальной крови наблюдается у 76–90 % женщин, однако эндометриоз развивается лишь у части из них, что указывает на роль дополнительных факторов.
• Метапластическая теория — предполагает превращение целомического эпителия или зародышевых клеток яичника в эндометриальную ткань под действием гормональных или иммунных факторов.
• Лимфогенная и гематогенная теории — объясняют редкие случаи эндометриоидных образований в отдалённых органах.

К факторам риска относят раннее менархе, поздние первые роды, короткий менструальный цикл, длительные обильные менструации, наследственную предрасположенность (близкие родственницы пациенток с эндометриозом болеют в 5–8 раз чаще), хирургические вмешательства на матке (кесарево сечение, аборты), иммунодефицитные состояния.

¶Классификация

По размерам и структуре эндометриомы подразделяют на:

• однокамерные (простые) — одиночная полость;
• многокамерные (септированные) — полость разделена перегородками;
• рецидивирующие — повторное образование после лечения.

По МКБ-10 эндометриома кодируется как D27 (доброкачественное новообразование яичника) или N80.0 (эндометриоз матки) в зависимости от локализации. Размеры образования варьируются от 1–2 см до 15–20 см, в большинстве случаев поражается один яичник.

¶Клиническая картина

Небольшие эндометриомы (до 3 см) часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. По мере роста образования появляются:

• тянущие или ноющие боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией и во время неё;
• дисменорея (болезненные менструации);
• альгодисменорея с иррадиацией в прямую кишку, поясницу;
• диспареуния (болезненные ощущения при половом акте);
• межменструальные мажущие выделения;
• нарушение менструального цикла;
• бесплодие (отмечается у 30–50 % пациенток).

При разрыве кисты содержимое попадает в брюшную полость, что вызывает резкую боль, признаки перитонита, повышение температуры — состояние, требующее экстренной помощи.

¶Диагностика

Основные методы диагностики:

1. Трансвагинальное УЗИ — метод выбора. На сонограмме эндометриома выглядит как однородное гипоэхогенное образование с мелкодисперсной взвесью («снежная буря»), чёткими контурами, без выраженной васкуляризации при допплерографии.
2. МРТ малого таза — уточняющий метод, позволяет отличить эндометриому от других кист по характерному высокому сигналу на Т1-взвешенных изображениях.
3. Анализ крови на СА-125 — маркер часто повышен (обычно 30–100 Ед/мл, что ниже, чем при злокачественных опухолях).
4. Лапароскопия — одновременно диагностический и лечебный метод; позволяет визуально оценить образование и взять биопсию.

Дифференциальную диагностику проводят с фолликулярной кистой, кистой жёлтого тела, дермоидной кистой, муцинозной цистаденомой, злокачественными опухолями яичника.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Назначается при размерах образования до 3 см при отсутствии осложнений. Основу составляют гормональные препараты:

• комбинированные оральные контрацептивы (приём по непрерывной схеме);
• прогестины (диеногест, визанна);
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, леупролид) с «мостовой» терапией прогестинами;
• внутриматочные системы с левоноргестрелом.

Консервативное лечение уменьшает размеры эндометриомы, но не всегда приводит к полному регрессу; после отмены препаратов рецидивы отмечаются у 20–40 % пациенток.

¶Хирургическое лечение

Показано при размерах более 3–4 см, неэффективности гормональной терапии, болевом синдроме, бесплодии, подозрении на малигнизацию. Метод выбора — лапароскопическая цистэктомия (вылущивание кисты с сохранением яичника). Аспирация содержимого без удаления капсулы даёт рецидив в 30–50 % случаев. Овариоэктомия (удаление яичника) выполняется при значительном разрушении ткани органа, чаще у женщин, не планирующих беременность.

После операции назначается гормональная терапия для профилактики рецидивов. При сочетании эндометриомы с бесплодием рекомендуется планирование беременности в первые 6–12 месяцев после лечения.

¶Осложнения

• разрыв кисты с развитием перитонита;
• нагноение содержимого;
• спаечный процесс в малом тазу;
• нарушение функции яичника, преждевременное снижение овариального резерва;
• малигнизация — по данным различных авторов, риск рака яичника на фоне эндометриомы повышен в 2–3 раза;
• рецидивирование после лечения.

¶Прогноз

При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный. После хирургического лечения с последующей гормональной терапией частота рецидивов снижается до 10–15 %. Беременность наступает у 40–60 % пациенток с ранее диагностированным бесплодием после цистэктомии в сочетании с лечением сопутствующего эндометриоза.

¶Источники

• Кулаков В. И., Адамян Л. В. «Эндометриоз». — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Адамян Л. В., Кулаков В. И. «Генитальный эндометриоз». — М.: Триада-Х.
• Практические рекомендации Ассоциации акушеров-гинекологов России по диагностике и лечению эндометриоза.
• Руководство по акушерству и гинекологии под ред. В. И. Кулакова.
• Международные рекомендации ESHRE по лечению эндометриоза (2022).