Трансназальный доступ¶

Трансназальный доступ — это хирургический подход, при котором оперативное вмешательство выполняется через носовые ходы и околоносовые пазухи, без разрезов на лице или черепе. Относится к малоинвазивным, эндоскопическим методам в нейрохирургии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Позволяет достигать основания черепа, гипофиза, передних отделов головного мозга, верхних шейных позвонков и структур средней зоны лица.

¶История

Впервые идея удаления опухолей гипофиза через нос была предложена в начале XX века. В 1907 году австрийский хирург Герман Шлоффер выполнил первую транссфеноидальную операцию (через пазуху клиновидной кости) с доступом через нос. Однако метод был сложен, имел высокий риск инфекций и летальности, поэтому уступил место транскраниальным (через вскрытие черепа) подходам.

Возрождение метода началось в 1960-х годах с внедрением операционного микроскопа. В 1962 году американский нейрохирург Жюль Харди модернизировал транссфеноидальный доступ, используя микрохирургическую технику. Это снизило травматичность и улучшило результаты лечения аденом гипофиза.

Настоящий прорыв произошёл в 1990-х — 2000-х годах с развитием эндоскопической хирургии. В 1992 году итальянский хирург Паоло Каппабьянка впервые применил эндоскоп для транссфеноидальных операций. В 1997 году американские нейрохирурги Амин Кассам и Дэвид Келли разработали методику расширенного эндоскопического эндоназального доступа (EEA), позволяющую оперировать не только гипофиз, но и менингиомы, краниофарингиомы, аневризмы и другие патологии переднего и среднего отделов основания черепа.

В России первые эндоскопические трансназальные операции начали проводиться в начале 2000-х годов в ведущих нейрохирургических центрах (НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе). К 2020-м годам метод стал стандартом для многих патологий основания черепа.

¶Анатомические основы

Трансназальный доступ использует естественные воздухоносные пути носа и околоносовых пазух. Основные анатомические ориентиры:

• Носовая полость — начальный этап доступа, через который вводятся эндоскоп и инструменты.
• Клиновидная пазуха — воздухоносная полость в теле клиновидной кости. Её передняя стенка вскрывается для доступа к турецкому седлу (месту расположения гипофиза).
• Турецкое седло — костное углубление на верхней поверхности клиновидной кости, содержащее гипофиз.
• Решётчатый лабиринт — система ячеек решётчатой кости, через которые можно выйти к передней черепной ямке.
• Скат (clivus) — участок основания черепа, доступный через заднюю стенку клиновидной пазухи, ведёт к задней черепной ямке и краниовертебральному переходу.

Ключевым сосудисто-нервным образованием является внутренняя сонная артерия, проходящая по бокам от клиновидной пазухи. Её повреждение — одно из самых опасных осложнений.

¶Классификация трансназальных доступов

Трансназальные доступы классифицируются по направлению и глубине проникновения:

¶По плоскости основания черепа

1. Передний доступ — через решётчатый лабиринт к передней черепной ямке (менингиомы ольфакторной ямки, опухоли решётчатой кости).
2. Средний доступ (транссфеноидальный) — через клиновидную пазуху к турецкому седлу (аденомы гипофиза, краниофарингиомы).
3. Задний доступ — через клиновидную пазуху и скат к задней черепной ямке (хордомы ската, менингиомы ската, аневризмы базилярной артерии).
4. Нижний доступ (трансоральный с эндоназальным компонентом) — к краниовертебральному переходу и верхним шейным позвонкам (опухоли зубовидного отростка, базилярная инвагинация).

¶По степени расширения

• Стандартный транссфеноидальный — ограничен турецким седлом и его содержимым.
• Расширенный (extended) — включает удаление костных структур (бугорка седла, планирующего отростка, ската) для доступа к супраселлярной, параселлярной или ретроселлярной областям.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

• Аденомы гипофиза (все типы, включая пролактиномы, соматотропиномы, кортикотропиномы, неактивные аденомы).
• Краниофарингиомы (преимущественно супраселлярные и интравентрикулярные).
• Менингиомы передней черепной ямки (ольфакторной ямки, бугорка седла, площадки клиновидной кости).
• Хордомы и хондросаркомы ската.
• Опухоли решётчатой кости (эстезионейробластомы, инвертированные папилломы).
• Аневризмы передних отделов артериального круга (передняя соединительная артерия, офтальмический сегмент внутренней сонной артерии).
• Ликворные фистулы (утечка спинномозговой жидкости) основания черепа.
• Травматические повреждения и воспалительные процессы (мукоцеле, абсцессы) околоносовых пазух с распространением на основание черепа.

¶Противопоказания

• Относительные: выраженная деформация носовой перегородки, обширные синехии, хронические синуситы (требуют предварительной санации).
• Абсолютные: опухоли с латеральным распространением за пределы внутренней сонной артерии (например, в височную долю), опухоли, инкапсулирующие магистральные сосуды, а также состояния, при которых требуется одномоментное удаление опухоли из задней черепной ямки (например, большие невриномы слухового нерва).

¶Ход операции (методика)

Операция проводится под общей анестезией. Пациент лежит на спине, голова фиксируется в нейтральном положении или слегка повёрнута. Используется эндоскоп с углом обзора 0°, 30° или 45°.

¶Этапы:

1. Подготовка носовой полости: сосудосуживающие препараты (для уменьшения кровотечения), обработка антисептиками, инфильтрация местным анестетиком с адреналином.
2. Введение эндоскопа: через одну ноздрю (или обе, при необходимости) вводится эндоскоп, инструменты — через вторую.
3. Вскрытие клиновидной пазухи: удаляется передняя стенка пазухи, оценивается её задняя стенка и расположение внутренних сонных артерий.
4. Вскрытие турецкого седла: костное окно формируется в передней стенке турецкого седла. Вскрывается твёрдая мозговая оболочка.
5. Удаление патологического очага: опухоль или другая патология удаляется с помощью микроинструментов (пинцеты, кюретки, аспираторы) и ультразвукового аспиратора (CUSA). При необходимости используется навигационная система (нейронавигация).
6. Гемостаз и пластика: остановка кровотечения, ушивание дефекта твёрдой мозговой оболочки с использованием аутологичных тканей (фасция, жир, слизистая) или синтетических материалов. При больших дефектах — пластика нососептальным лоскутом (лоскут на сосудистой ножке из слизистой оболочки носовой перегородки).
7. Завершение: установка назогастрального зонда (при необходимости), тампонада носа (на 1–3 суток).

¶Преимущества и недостатки

¶Преимущества

• Отсутствие разрезов на лице и черепе — лучший косметический результат.
• Меньшая травматизация мозга (нет ретракции лобных долей).
• Снижение риска послеоперационного отёка мозга и эпилепсии.
• Более короткий период госпитализации (3–5 дней против 7–14 дней при транскраниальных операциях).
• Возможность выполнения операции при рецидивах после предыдущих транскраниальных вмешательств.

¶Недостатки

• Техническая сложность, требующая высокой квалификации хирурга и специального оборудования.
• Ограниченный обзор и рабочее пространство (особенно при узких носовых ходах).
• Риск назальной ликвореи (утечки спинномозговой жидкости) — до 5–10% при расширенных доступах.
• Риск повреждения внутренней сонной артерии (менее 1%, но летальность высока).
• Ограниченная возможность удаления опухолей, распространяющихся латерально (в кавернозный синус, височную долю).

¶Осложнения

• Интраоперационные: кровотечение (из сонной артерии, межпещеристых синусов), повреждение зрительных нервов, гипоталамуса, ствола мозга.
• Ранние послеоперационные: назальная ликворея, менингит, пневмоцефалия (воздух в полости черепа), нарушение водно-электролитного баланса (несахарный диабет, гипонатриемия), гипопитуитаризм (снижение функции гипофиза).
• Поздние: рецидив опухоли, синехии (сращения) в носовой полости, атрофический ринит, перфорация носовой перегородки.

¶Сравнение с другими доступами

Трансназальный доступ является альтернативой транскраниальным подходам (например, субфронтальному, птериональному, орбитозигоматическому). При аденомах гипофиза он считается «золотым стандартом». При менингиомах бугорка седла результаты сопоставимы с транскраниальными, но при меньшей травматичности. Для хордом ската трансназальный доступ часто предпочтительнее из-за лучшего обзора средней линии.

Ограничения трансназального доступа компенсируются комбинированными подходами (трансназальный + транскраниальный) при обширных опухолях, распространяющихся в несколько ямок черепа.

¶Перспективы развития

• Роботизированная ассистенция: использование роботов (например, da Vinci) для повышения точности манипуляций в ограниченном пространстве.
• Интраоперационная визуализация: МРТ и КТ во время операции для контроля радикальности удаления.
• Эндоскопическая навигация: системы дополненной реальности, проецирующие на эндоскопическое изображение данные о расположении сосудов и нервов.
• Биополимерные импланты: для пластики дефектов основания черепа, снижающие риск ликвореи.

¶Источники

• Кассам А. Б., Гарднер П. А., Снайдерман К. Х. «Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа». — М.: Издательство Панфилова, 2015.
• Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. «Нейрохирургия: руководство для врачей». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Hardy J. «Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary». Clinical Neurosurgery, 1969, vol. 16, pp. 185–217.
• Cappabianca P., Cavallo L. M., de Divitiis E. «Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery». Neurosurgery, 2004, vol. 55, no. 4, pp. 933–940.
• Крылов В. В., Дашьян В. Г. «Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза». Вопросы нейрохирургии, 2012, № 2, с. 3–10.
• Kassam A. B., Snyderman C. H., Mintz A. et al. «Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. The anterior cranial base». Neurosurgical Focus, 2005, vol. 19, no. 1, E3.