Эноксапарин¶

Эноксапарин — низкомолекулярный гепарин (НМГ), синтетический или полусинтетический антикоагулянт, используемый для профилактики и лечения тромбозов. Относится к классу прямых ингибиторов фактора Xa. Применяется подкожно, имеет предсказуемый дозозависимый эффект и не требует обязательного лабораторного контроля свёртываемости крови, что отличает его от нефракционированного гепарина.

¶Химическая природа и свойства

Эноксапарин представляет собой смесь сульфатированных гликозаминогликанов с молярной массой в среднем около 4500 дальтон (диапазон примерно 3800–5000). Получают его путём химического деполимеризационного расщепления нефракционированного гепарина свиного происхождения с последующим щелочным гидролизом. В отличие от нефракционированного гепарина, эноксапарин содержит более короткие цепи, что обеспечивает преимущественное ингибирование фактора Xa при относительно слабом влиянии на тромбин (фактор IIa). Соотношение анти-Xa к анти-IIa активности составляет приблизительно 3,8:1.

Препарат выпускается в виде натриевой соли. Основной механизм действия — связывание с антитромбином III и ускорение его инактивации фактора Xa. Некоторая часть молекул эноксапарина (около 25–30%) обладает более длинной цепью и способна ингибировать тромбин в комплексе с антитромбином.

¶Фармакокинетика

При подкожном введении биодоступность эноксапарина составляет около 100%. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 3–5 часов после инъекции. Период полувыведения после однократного подкожного введения — около 4–7 часов, при повторном введении — до 7 часов. Выведение осуществляется преимущественно почками (около 40% активного вещества), частично — путём неспецифического гидролиза в печени.

Фармакокинетические параметры существенно меняются при почечной недостаточности: при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин накопление препарата возрастает, что требует коррекции дозы.

¶Показания

Основные показания к применению эноксапарина:

• профилактика венозных тромбоэмболий у пациентов после хирургических вмешательств, включая ортопедические операции;
• лечение глубоких венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (в составе комплексной терапии);
• профилактика тромбообразования при гемодиализе;
• дополнительная антикоагуляция при остром коронарном синдроме.

¶Дозирование

Стандартная терапевтическая доза для лечения тромбозов — 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 часов или 1,5 мг/кг один раз в сутки. Профилактические дозы существенно ниже: 40 мг один раз в сутки (20 мг — при умеренном риске кровотечения), 30 мг каждые 12 часов — после абдоминальной хирургии, 40 мг — после ортопедических вмешательств. Доза подбирается с учётом массы тела, функции почек и риска кровотечения.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции — кровотечения различной локализации, гематомы в месте инъекции, тромбоцитопения (в том числе гепарин-индуцированная тромбоцитопения, хотя она наблюдается реже, чем при применении нефракционированного гепарина), повышение активности печёночных трансаминаз.

Абсолютные противопоказания: активные кровотечения, гиперчувствительность к эноксапарину, тяжёлая тромбоцитопения, угроза самопроизвольного аборта, аневризма сосудов головного мозга. С осторожностью применяют при почечной недостаточности, язвенной болезни, геморрагическом диатезе, беременности.

¶Антидот

Специфическим антидотом эноксапарина является протамина сульфат, однако его эффективность неполная: он нейтрализует примерно 60% анти-Xa активности. В клинической практике при тяжёлых кровотечениях используют переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы и хирургический гемостаз.

¶Эноксапарин в России

В российской клинической практике эноксапарин широко представлен как в оригинальном препарате (Клексан, производитель Sanofi), так и в виде дженериков российского производства — например, препаратов «Эноксапарин натрия» («Фармсинтез», «Нижфарм» и других). Стоимость дженериков существенно ниже оригинала, что делает их доступными для широкого применения в государственных медицинских учреждениях. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

¶Историческая справка

Первый НМГ — данапароид — был разработан в 1980-х годах. Эноксапарин появился на рынке в 1993 году под торговым названием Клексан. В 2003 году FDA одобрило его применение при нестабильной стенокардии, что расширило показания препарата. К настоящему времени эноксапарин остаётся одним из наиболее изученных и назначаемых антикоагулянтов в мире, хотя в ряде клинических ситуаций (например, при остром коронарном синдроме) его вытесняют новые пероральные антикоагулянты — ингибиторы фактора Xa (апиксабан, ривароксабан).

Источники:

• Государственный реестр лекарственных средств РФ
• Инструкция по медицинскому применению препарата Клексан
• Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по антитромботической терапии
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации
• Справочник Видаль. Лекарственные препараты