Энтезопатия¶

Энтезопатия — это группа патологических изменений (дистрофических, воспалительных, метаболических) в местах прикрепления сухожилий, связок, суставных капсул и фасций к костям. Эти участки называются энтезисами (энтезами). Заболевание проявляется болью, локальной болезненностью, отёком и ограничением движений в поражённой области. Энтезопатии могут быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из проявлений системных ревматических болезней.

¶Этиология и патогенез

Энтезопатии развиваются под действием нескольких групп факторов. Основные причины включают:

Механическая перегрузка: повторяющиеся микротравмы, чрезмерные физические нагрузки, неправильная техника выполнения упражнений, длительное нахождение в нефизиологичной позе. Это наиболее частая причина у спортсменов и людей физического труда.
Воспалительные заболевания: энтезопатии часто являются ключевым симптомом серонегативных спондилоартритов (например, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, реактивного артрита, энтеропатических артритов). В этом случае воспаление имеет аутоиммунную или иммуноопосредованную природу.
Метаболические и эндокринные нарушения: подагра, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, ожирение могут способствовать поражению энтезисов.
Возрастные изменения: дегенеративные процессы в тканях, снижение эластичности сухожилий и связок с возрастом увеличивают риск развития энтезопатий.
Травмы: острые травмы (разрывы, надрывы) в области энтезиса могут привести к посттравматической энтезопатии.

Патогенез различается в зависимости от причины. При механической перегрузке происходит микронадрыв коллагеновых волокон, развитие асептического воспаления, фиброз и кальцификация. При воспалительных заболеваниях в энтезисе формируется иммунное воспаление с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, что приводит к эрозированию кости и образованию новой костной ткани (энтезофитов).

¶Классификация

Энтезопатии классифицируют по нескольким признакам.

¶По этиологии

Первичные (механические): связаны с перегрузкой, травмами, возрастными изменениями. Часто называются энтезопатиями напряжения.
Вторичные (воспалительные): являются проявлением системных ревматических заболеваний. В этом случае термин «энтезит» более точен, так как подразумевает активное воспаление.

¶По локализации

Наиболее часто поражаются следующие энтезисы:

Верхняя конечность: область плечевого сустава (тендинит надостной, подостной, подлопаточной мышц — «плечо пловца»), локтевого сустава (латеральный и медиальный эпикондилит — «локоть теннисиста», «локоть гольфиста»), запястья (тендинит де Кервена).
Нижняя конечность: область тазобедренного сустава (трохантерит — воспаление в месте прикрепления ягодичных мышц к большому вертелу), коленного сустава (тендинит собственной связки надколенника — «колено прыгуна», синдром подвздошно-большеберцового тракта), голеностопного сустава и стопы (ахиллобурсит, подошвенный фасциит — «пяточная шпора»).
Осевой скелет: область крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника (энтезопатии при анкилозирующем спондилите).

¶По характеру изменений

Воспалительная (энтезит): преобладает отёк, гиперемия, клеточная инфильтрация.
Дегенеративная (энтезопатия): преобладают фиброз, кальцификация, образование энтезофитов.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации и причины заболевания. Общие признаки включают:

Боль: локальная, тупая или острая, усиливающаяся при активных движениях, в которых участвует поражённое сухожилие, и при пальпации энтезиса. В покое боль обычно стихает, но при воспалительных энтезитах может сохраняться и ночью.
Отёк и припухлость: в области поражённого энтезиса может наблюдаться локальная припухлость, иногда с покраснением кожи (при остром воспалении).
Ограничение движений: из-за боли пациент щадит поражённую конечность, что приводит к ограничению объёма движений в суставе.
Кальцификация: при длительном течении в области энтезиса могут откладываться соли кальция, что приводит к образованию энтезофитов (костных выростов). Крупные энтезофиты могут вызывать механическое раздражение окружающих тканей.

При воспалительных энтезитах (например, при анкилозирующем спондилите) боль часто симметричная, сочетается с утренней скованностью, улучшается после разминки, но усиливается в покое. При механических энтезопатиях боль, как правило, асимметричная, связана с конкретной нагрузкой.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основе клинического осмотра, данных анамнеза и инструментальных методов.

Клинический осмотр: врач выявляет локальную болезненность при пальпации энтезиса, оценивает объём активных и пассивных движений, проводит специфические провокационные тесты (например, тест Томпсона при ахиллобурсите, тест на эпикондилит).
Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет визуализировать утолщение сухожилия, нарушение его структуры, наличие жидкости в бурсе, кальцификаты, энтезофиты. УЗИ с допплерографией может выявить признаки активного воспаления (усиление кровотока).
Магнитно-резонансная томография (МРТ): наиболее чувствительный метод для оценки мягких тканей и костного мозга. МРТ позволяет выявить отёк костного мозга в области энтезиса (характерный признак воспаления), эрозии кости.
Рентгенография: информативна на поздних стадиях, когда видны энтезофиты, кальцификаты, эрозии кости. На ранних стадиях рентген может быть неинформативен.
Лабораторные исследования: при подозрении на воспалительную природу проводят анализ крови на С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), HLA-B27 (генетический маркер спондилоартритов), мочевую кислоту (при подозрении на подагру).

¶Лечение

Лечение энтезопатий зависит от причины и стадии заболевания. Основные подходы включают консервативные и хирургические методы.

¶Консервативное лечение

Режим: временное ограничение нагрузок на поражённую область, использование ортезов, бандажей, тейпирование.
Медикаментозная терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования боли и воспаления (местно в виде мазей, гелей или системно).
Глюкокортикостероиды (ГКС) — локальные инъекции в область энтезиса (под контролем УЗИ) при выраженном воспалении. Применяются с осторожностью из-за риска разрыва сухожилия.
При воспалительных энтезитах (спондилоартритах) — базисные противовоспалительные препараты (сульфасалазин, метотрексат) и генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, интерлейкина-17).
Физиотерапия: ударно-волновая терапия (УВТ) — эффективна при кальцифицирующих энтезопатиях (например, при подошвенном фасциите). Также применяют лазеротерапию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез.
Лечебная физкультура (ЛФК): упражнения на растяжку, укрепление мышц-антагонистов, коррекция биомеханики движений. Важнейший компонент лечения для предотвращения рецидивов.
Кинезиотейпирование: наложение эластичных лент для разгрузки поражённого сухожилия и улучшения проприоцепции.

¶Хирургическое лечение

Применяется при неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 месяцев, при наличии крупных энтезофитов, вызывающих блокаду движений, или при разрывах сухожилия. Операции включают:

Тенотомию (рассечение сухожилия).
Иссечение рубцово-изменённых тканей.
Удаление энтезофитов.
Пластику сухожилия.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при механических энтезопатиях, как правило, благоприятный при своевременном лечении и соблюдении режима. Воспалительные энтезиты требуют длительной терапии основного заболевания, но при адекватном лечении также могут быть контролируемы.

Профилактика включает:

Рациональное дозирование физических нагрузок.
Правильную технику выполнения упражнений.
Использование качественной обуви и инвентаря.
Своевременное лечение травм.
Контроль массы тела.
Лечение основного заболевания (при вторичных энтезопатиях).

¶Энтезопатии в спорте

Энтезопатии являются одной из самых частых причин болей в опорно-двигательном аппарате у спортсменов. Наиболее распространены:

«Колено прыгуна» (тендинит собственной связки надколенника) — у баскетболистов, волейболистов, легкоатлетов.
«Локоть теннисиста» (латеральный эпикондилит) — у теннисистов, игроков в гольф, гребцов.
«Плечо пловца» (тендинит мышц вращательной манжеты) — у пловцов, метателей.
Ахиллобурсит — у бегунов, прыгунов.
Подошвенный фасциит — у бегунов, танцоров.

Лечение в спортивной практике требует особого внимания к реабилитации и постепенному возвращению к нагрузкам для предотвращения рецидивов.

¶Интересные факты

Термин «энтезис» происходит от греческого énthesis — «вставка, прикрепление».
Энтезофиты («пяточные шпоры») при подошвенном фасциите часто являются не причиной боли, а следствием длительного воспаления и могут быть случайной находкой на рентгенограмме у бессимптомных пациентов.
УЗИ с допплерографией позволяет оценить активность воспаления в энтезисе, что важно для мониторинга эффективности лечения при спондилоартритах.

¶Источники

Насонов Е.Л. (ред.) Ревматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению энтезопатий. Ассоциация ревматологов России, 2021.
Балабанова Р.М., Дубинина Т.В. Энтезиты при спондилоартритах. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2015.
Brukner P., Khan K. Clinical Sports Medicine. — 5th ed. — McGraw-Hill Education, 2017.
D'Agostino M.A., Olivieri I. Enthesitis. // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. — 2006. — Vol. 20, № 3. — P. 473–486.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →