Фасциит: воспаление фасций¶

Фасциит — собирательное обозначение группы патологических состояний, при которых развивается воспаление или дегенеративно-дистрофическое изменение фасций — соединительнотканных оболочек, покрывающих мышцы, органы, сосуды и нервы. В клинической практике термин чаще всего применяется к поражению подошвенной фасции (подошвенный, или плантарный, фасциит) и к некротизирующему фасцииту — тяжёлой инфекции мягких тканей. Таким образом, под одним названием объединяются состояния принципиально разной природы: от хронической механической перегрузки до угрожающего жизни гнойного процесса.

¶Общие сведения о фасциях

Фасция представляет собой плотную пластину из коллагеновых и эластических волокон с небольшим числом клеток (фибробластов). Она выполняет опорную, разграничительную и трофическую функции, участвует в передаче мышечного усилия и формирует футляры для мышц и сосудисто-нервных пучков. Воспалительный процесс в фасции может быть асептическим (без микробов) и септическим (вызванным микроорганизмами). Именно это различие лежит в основе деления фасциитов на две основные группы.

¶Подошвенный фасциит

Наиболее распространённая форма — подошвенный фасциит. Он представляет собой асептическое дегенеративно-воспалительное поражение подошвенного апоневроза в месте его прикрепления к пяточному бугру.

¶Причины и факторы риска

К типичным предрасполагающим факторам относят:

длительную статическую нагрузку и ходьбу по твёрдой поверхности;
избыточную массу тела;
плоскостопие и другие деформации стопы;
ношение обуви без амортизирующей подошвы;
интенсивные тренировки у бегунов, военнослужащих, спортсменов;
возрастные изменения эластичности связок;
некоторые эндокринные и обменные нарушения (сахарный диабет, подагра).

¶Клиническая картина

Основной симптом — боль в области пятки, усиливающаяся при первых шагах после сна или длительного отдыха. Характерна так называемая стартовая боль. При palpation определяется локальная болезненность у места прикрепления фасции к пяточной кости. Возможно формирование пяточной шпоры — костного разрастания, которое, однако, не всегда сопровождается болевым синдромом.

¶Диагностика и лечение

Диагноз ставится преимущественно клинически, при необходимости применяются ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Лечение консервативное: разгрузка стопы, ортопедические стельки, лечебная физкультура и растяжение подошвенной фасции, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства, локальные инъекции глюкокортикоидов. В упорных случаях обсуждается экстракорпоральная ударно-волновая терапия или хирургическое вмешательство.

¶Некротизирующий фасциит

Некротизирующий фасциит — тяжёлая инфекция мягких тканей, при которой происходит быстрое омертвение фасций и подкожной жировой клетчатки с развитием сепсиса. Возбудителями чаще выступают стрептококки группы A, иногда — смешанная аэробно-анаэробная флора.

Заболевание нередко начинается с локальной боли, несоразмерной видимым изменениям кожи, затем появляются отёк, уплотнение, синюшность, пузыри и участки некроза. Характерен выраженный системный ответ: лихорадка, тахикардия, падение артериального давления. Факторами риска служат сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, травмы, оперативные вмешательства, внутривенное употребление наркотиков.

Лечение только хирургическое: ранняя и радикальная некрэктомия в сочетании с массивной антибактериальной терапией и интенсивной поддержкой жизненно важных функций. Промедление с операцией резко ухудшает прогноз, летальность остаётся высокой.

¶Другие формы

Помимо двух основных вариантов, выделяют:

эозинофильный фасциит (болезнь Шульмана) — редкое аутоиммунное заболевание с уплотнением кожи и фасций конечностей;
паранеопластический фасциит, развивающийся на фоне злокачественных новообразований;
посттравматический и послеоперационный фасциит;
фасциит, связанный с системными заболеваниями соединительной ткани.

Эозинофильный фасциит проявляется симметричным уплотнением кожи и глубоких тканей предплечий и голеней, ограничением подвижности, эозинофилией в крови. В лечении применяются глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты.

¶Дифференциальная диагностика

Фасциит необходимо отличать от миозита, тендинита, бурсита, компрессионных невропатий, остеомиелита, тромбоза глубоких вен и целлюлита. Ключевое значение имеют анамнез, характер боли, данные визуализации и лабораторные показатели. При некротизирующем фасциите решающим является хирургическая ревизия тканей.

¶Значение и прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания. При подошвенном фасциите большинство пациентов выздоравливает при консервативном лечении в течение нескольких месяцев. Некротизирующий фасциит остаётся одной из наиболее опасных хирургических инфекций и требует неотложной помощи. Ранняя диагностика и своевременное начало терапии определяют исход в обоих случаях.

Источники: руководства по ортопедии и травматологии, клинические рекомендации по хирургическим инфекциям, материалы по ревматологии и патологической анатомии.