Эпидуральная анестезия в медицине¶
Эпидуральная анестезия (в разговорной речи — «эпидуралка») — метод регионарного обезболивания, при котором раствор местного анестетика вводится в эпидуральное пространство — щелевидную область между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью позвоночного канала. Блокируя прохождение нервных импульсов по корешкам спинномозговых нервов, метод обеспечивает обратимую утрату болевой чувствительности в определённой зоне тела без выключения сознания. Эпидуральная анестезия относится к нейроаксиальным методам, наряду со спинальной (субарахноидальной) анестезией, и широко применяется в хирургии, акушерстве и терапии болевых синдромов.
¶История
Первые эксперименты с введением растворов в эпидуральное пространство относятся к концу XIX века. В 1885 году американский невролог Джеймс Леонард Корнинг случайно ввёл кокаин в эпидуральную область, что привело к временному обезболиванию нижних конечностей. В 1901 году французский врач Фернан Кателен впервые применил метод целенаправленно, а в 1921 году испанский военный хирург Ачиле Долиотти описал технику постоянной катетеризации эпидурального пространства для длительного обезболивания родов и послеоперационного периода. В 1930-х годах итальянский хирург Эудженио Доглиотти систематизировал методику и предложил её для торакальных и абдоминальных операций. В СССР и России метод начал активно внедряться с 1960–1970-х годов, прежде всего в акушерстве и травматологии.
¶Анатомические основы
Эпидуральное пространство расположено между наружным листком твёрдой мозговой оболочки и надкостницей позвоночного канала. Оно содержит жировую клетчатку, венозные сплетения и рыхлую соединительную ткань. В крестцовом отделе пространство наиболее широкое, в шейном и грудном — узкое. Именно наличие жировой ткани и венозных сплетений определяет особенности распределения анестетика и риск осложнений. Ниже уровня второго крестцового позвонка эпидуральное пространство переходит в крестцовый канал, что позволяет выполнять каудальную (сакральную) блокаду.
¶Техника выполнения
Процедуру выполняет анестезиолог. Пациента укладывают на бок или усаживают с наклоном вперёд для раскрытия межостистых промежутков. После местной инфильтрационной анестезии кожи пунктируют межостистую связку и жёлтую связку специальной иглой с мандреном. Момент входа в эпидуральное пространство определяют методом «утраты сопротивления»: при прохождении плотной жёлтой связки шприц с физиологическим раствором внезапно теряет сопротивление. Затем через иглу проводят тонкий катетер, который фиксируют на коже, что позволяет вводить анестетик дробно в течение операции или родов.
¶Препараты и уровни блокады
Применяются местные анестетики: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин. Для усиления эффекта к ним добавляют адреналин (снижает всасывание), опиоиды (фентанил, морфин) или клонидин. Уровень блокады зависит от объёма и места введения раствора:
| Уровень пункции | Зона обезболивания |
|---|---|
| Шейный и верхнегрудной | Плечевой пояс, верхние конечности, грудная клетка |
| Нижнегрудной | Органы брюшной полости, нижние рёбра |
| Поясничный | Матка, органы малого таза, нижние конечности |
| Крестцовый (каудальный) | Промежность, промежностные структуры |
¶Применение
Основные области применения:
- Акушерство — обезболивание родов, кесарево сечение, устранение боли при осложнённых родах. Эпидуральная анальгезия позволяет роженице сохранять сознание и активность.
- Хирургия — операции на органах малого таза, нижних конечностях, брюшной стенке, урологические и гинекологические вмешательства.
- Торакальная хирургия — обезболивание после операций на лёгких и сердце.
- Терапия боли — лечение хронических болевых синдромов, радикулопатий, онкологической боли.
- Травматология — обезболивание при переломах рёбер, таза, нижних конечностей.
¶Преимущества и недостатки
К достоинствам относят сохранение сознания пациента, снижение риска тромбоэмболических осложнений, уменьшение кровопотери при операциях, возможность продлённого обезболивания через катетер, снижение потребности в опиоидах после операции. Недостатки: техническая сложность, риск неполной блокады, возможность гипотензии, задержки мочи, головной боли.
¶Осложнения и противопоказания
Среди осложнений — гипотензия, брадикардия, тошнота, задержка мочеиспускания, случайная пункция твёрдой мозговой оболочки с постпункционной головной болью, эпидуральная гематома, инфекция (эпидуральный абсцесс), токсическая реакция на анестетик, повреждение нервных корешков. Абсолютные противопоказания: отказ пациента, инфекция в месте пункции, гиповолемия, нарушения свёртываемости крови, повышение внутричерепного давления. Относительные: деформации позвоночника, неврологические заболевания, сепсис.
¶Эпидуральная анестезия в России
В российской клинической практике метод закреплён в национальных руководствах по анестезиологии и реаниматологии. Эпидуральная анальгезия входит в стандарты обезболивания родов в перинатальных центрах, применяется в онкологии для купирования хронической боли. Обучение технике проводится в ординатуре по специальности «анестезиология-реаниматология», а также на симуляционных курсах. Доступность метода зависит от оснащения медицинского учреждения и квалификации специалиста.
¶Отличие от спинальной анестезии
При спинальной анестезии раствор вводится в субарахноидальное пространство, непосредственно омывающее спинной мозг, что даёт быстрый и глубокий блок малыми дозами препарата. Эпидуральная анестезия требует больших объёмов анестетика, развивается медленнее, но позволяет продлевать обезболивание через катетер. Иногда применяют комбинированную спинально-эпидуральную технику.
Источники: руководства по анестезиологии и реаниматологии, клинические рекомендации по акушерской анестезии, материалы по регионарным методам обезболивания.