Эпилепсия: лечение и прогноз¶
Эпилепсия — группа хронических неврологических заболеваний, характеризующихся повторяющимися спонтанными приступами, вызванными чрезмерной синхронной электрической активностью нейронов головного мозга. Термин объединяет множество форм, различающихся по типу приступов, возрасту дебюта, причинам и ответу на терапию. Вопрос о том, можно ли вылечить эпилепсию, не имеет однозначного ответа: исход зависит от формы заболевания, возраста пациента, причины и эффективности подобранной терапии. У части пациентов достигается стойкая ремиссия, у других болезнь остаётся резистентной к лечению.
¶Распространённость и значение вопроса
По различным оценкам, эпилепсией страдает около 50 миллионов человек в мире. В России, по данным неврологических исследований, заболеваемость составляет примерно 20–40 случаев на 100 000 населения в год, а распространённость — около 500–600 на 100 000. Примерно у 60–70 % пациентов приступы удаётся контролировать с помощью противосудорожных препаратов, а у 30–40 % заболевание считается лекарственно-резистентным.
¶Классификация по прогнозу
С точки зрения перспектив лечения эпилепсии принято выделять три основные категории:
| Категория | Доля пациентов | Характеристика |
|---|---|---|
| Доброкачественные формы | около 20–25 % | Самоизлечение к периоду полового созревания (например, доброкачественная эпилепсия с затылочными пароксизмами, ювенильная миоклоническая эпилепсия — контроль достигается длительной терапией) |
| Контролируемая эпилепсия | около 50–60 % | Приступы полностью прекращаются при приёме противосудорожных препаратов |
| Лекарственно-резистентная эпилепсия | около 30–40 % | Отсутствие контроля над приступами при применении двух и более подходящих противосудорожных средств |
¶Методы лечения
¶Противосудорожная терапия
Основа лечения — противоэпилептические (противосудорожные) препараты. Их назначение подбирается с учётом типа приступов и синдрома. К основным группам относятся:
- Вальпроаты (вальпроат натрия, вальпроевая кислота) — препараты широкого спектра действия, применяются при генерализованных и фокальных приступах.
- Карбамазепин и его производные (окскарбазепин) — эффективны преимущественно при фокальных приступах.
- Ламотриджин — применяется при многих формах, включая синдром Леннокса — Гасто.
- Леветирацетам — обладает широким спектром, используется в том числе при резистентных формах.
- Топирамат, этосуксимид, фенобарбитал, бензодиазепины (диазепам, лоразепам) — в зависимости от типа приступов.
Примерно у 50 % пациентов первый назначенный препарат обеспечивает контроль над приступами; у ещё около 10–15 % эффективным оказывается второй по счёту препарат. При неэффективности двух адекватно подобранных курсов терапии эпилепсия считается лекарственно-резистентной.
¶Хирургическое лечение
Хирургическая операция показана при фокальной эпилепсии, если очаг приступов локализован и может быть безопасно удалён. Наиболее распространённые вмешательства:
- Резекция височной доли (при височной эпилепсии) — наиболее изученная и успешная операция: до 60–80 % пациентов достигают полной ремиссии.
- Лобэктомия, париетальная или затылочная резекция — при соответствующей локализации эпилептогенного очага.
- Гемисферотомия — при гемифациальной эпилепсии Рассмуссена и других односторонних поражениях.
- Каллозотомия — рассечение мозолистого тела для предотвращения генерализации приступов (паллиативная операция).
Перед операцией проводится тщательное обследование: видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ, ПЭТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, инвазивные методы (субдуральные и глубинные электроды).
¶Нейростимуляция
Пациентам с резистентной эпилепсией, которым невозможно удаление очага, применяются:
- Стимуляция блуждающего нерва (VNS) — устройство, имплантированное под ключицу, отправляет электрические импульсы к блуждающему нерву. Снижает частоту приступов примерно на 25–50 %.
- Стимуляция центра сетчатки (RNS) — реагирующая нейростимуляция, активируется при обнаружении эпилептической активности.
- Глубокая стимуляция таламуса (DBS) — одобрена для лечения эпилепсии в ряде стран.
¶Диетотерапия
Кетогенная диета — высокожировая, низкоуглеводная диета, применяющаяся преимущественно у детей. Доказана эффективность у пациентов с глюкозотранспортёром типа 1 (дефицитом GLUT1) и синдромом Драве. У взрослых чаще используется модифицированная Аткинса диета.
¶Когда возможно полное излечение
Полное излечение (или, точнее, стойкая ремиссия без поддерживающей терапии) возможно в ряде случаев:
- Доброкачественные возраст-зависимые эпилепсии — доброкачественная эпилепсия младенчества (синдром Уайта), доброкачественная затылочная эпилепсия Панайотопулоса — приступы прекращаются к 12–16 годам.
- После успешной хирургической операции — при отсутствии приступов в течение 2 лет и более препараты постепенно отменяют.
- Симптоматические эпилепсии после устранения причины — например, после удаления опухоли мозга, излечения нейроцистицеркоза (вызванного личинками свиного цепня), коррекции сосудистой мальформации.
- Эпилепсия, ассоциированная с острыми провоцирующими факторами — фебрильные судороги у детей, судороги при острой интоксикации или метаболических нарушениях.
¶Прогноз и современные перспективы
Примерно у 60–70 % пациентов современная терапия позволяет достичь полного контроля над приступами, а после 2–5 лет ремиссии препараты постепенно отменяются под наблюдением невролога. Рецидив после отмены возникает примерно у 30 % пациентов. У лекарственно-резистентной эпилепсии прогноз остаётся серьёзным, однако развитие хирургии, нейростимуляции и точечной диагностики (высокопольная МРТ, генетическое тестирование) расширяет возможности лечения.
Исследования в области генной терапии, редактирования генов (CRISPR) и иммунотерапии при аутоиммунных эпилепсиях (анти-NMDA-рецепторный энцефалит) находятся на разных стадиях разработки и клинических испытаний.
¶Источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. «Неврология» — М.: Медицина.
- Дамулин И. В., Мельникова Л. С. «Эпилепсия у взрослых» — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Гельфанд М. С., Гусев Е. И. «Клиническая электроэнцефалография» — М.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Эпилепсия и эпилептические синдромы».
- Международная лига против эпилепсии (ILAE) — классификация эпилептических приступов и синдромов.