Эзофагеальная дисфагия

Эзофагеальная дисфагия — это нарушение акта глотания, при котором затруднено прохождение пищевого комка или жидкости по пищеводу от глотки до желудка. В отличие от орофарингеальной дисфагии, при которой проблема возникает на этапе формирования и перемещения болюса из ротовой полости в глотку, эзофагеальная дисфагия связана с патологией самого пищевода или его сфинктеров. Состояние проявляется ощущением застревания пищи, болью за грудиной (одинофагия), регургитацией (обратным забросом пищи) и может приводить к аспирации, потере веса и недостаточности питания.

Этиология и классификация

Эзофагеальная дисфагия подразделяется на два основных типа в зависимости от причины нарушения: механическую (обструктивную) и моторную (дискинетическую, связанную с нарушением перистальтики или работы сфинктеров).

Механическая дисфагия

Возникает при сужении просвета пищевода или наличии препятствия на пути пищи. Наиболее частые причины:

• Стриктуры пищевода — доброкачественные сужения, часто возникающие как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) из-за хронического воспаления и рубцевания слизистой. Другие причины — ожоги (химические, термические), лучевая терапия, травмы.
• Рак пищевода — злокачественная опухоль, вызывающая прогрессирующее сужение просвета. Наиболее распространённые гистологические типы — плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, ГЭРБ, пищевод Барретта.
• Доброкачественные опухоли (лейомиомы, липомы, папилломы) встречаются реже и обычно не вызывают выраженной дисфагии до достижения больших размеров.
• Синдром Пламмера — Винсона — редкое состояние, характеризующееся железодефицитной анемией, атрофией слизистой верхних отделов пищеварительного тракта и образованием верхнепищеводной мембраны (перепонки).
• Сдавление пищевода извне — может быть вызвано увеличенным левым предсердием (при сердечной недостаточности), аневризмой аорты, опухолями средостения (лимфомы, метастазы), зобом (увеличенной щитовидной железой) или абсцессами.

Моторная дисфагия

Связана с нарушением координации сокращений мышц пищевода или неадекватной работой сфинктеров. Основные причины:

• Ахалазия кардии — первичное моторное расстройство, при котором отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при глотании, а перистальтика тела пищевода отсутствует или нарушена. Это приводит к расширению пищевода выше суженного участка. Заболевание проявляется прогрессирующей дисфагией, регургитацией непереваренной пищи, ночной аспирацией.
• Диффузный спазм пищевода — характеризуется некоординированными, высокоамплитудными и длительными сокращениями гладкой мускулатуры пищевода. Пациенты жалуются на боль за грудиной и затруднение глотания, особенно при приёме холодной или горячей пищи.
• Склеродермия — системное аутоиммунное заболевание, при котором поражается соединительная ткань. В пищеводе развивается атрофия гладкой мускулатуры и фиброз, что приводит к снижению перистальтики и недостаточности НПС. Дисфагия часто сочетается с выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
• Эозинофильный эзофагит — хроническое воспалительное заболевание, опосредованное аллергической реакцией (часто на пищевые аллергены). Характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки пищевода эозинофилами, что вызывает отёк, фиброз и стриктуры. Дисфагия часто возникает при приёме твёрдой пищи, возможны эпизоды застревания пищи (пищевой комок).
• Поражение пищевода при сахарном диабете — может развиваться висцеральная нейропатия, приводящая к нарушению моторики.

Диагностика

Диагностика эзофагеальной дисфагии направлена на выявление причины и оценку степени тяжести. Основные методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — «золотой стандарт» первичной диагностики. Позволяет визуально оценить слизистую оболочку, выявить стриктуры, опухоли, воспаление, мембраны, взять биопсию (при подозрении на рак, эозинофильный эзофагит, пищевод Барретта).
• Рентгенография с бариевой взвесью — исследование, при котором пациент глотает контрастное вещество, а затем выполняется серия рентгеновских снимков. Позволяет оценить проходимость пищевода, выявить стриктуры, дивертикулы, ахалазию (симптом «клюва»), нарушение перистальтики.
• Манометрия пищевода — функциональное исследование, измеряющее давление в различных отделах пищевода и сфинктерах. Является основным методом диагностики моторных нарушений (ахалазия, спазм, склеродермия). Позволяет оценить амплитуду и координацию сокращений, расслабление НПС.
• Внутрипищеводная pH-импедансометрия — используется для диагностики ГЭРБ и оценки связи рефлюкса с симптомами.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяются для выявления сдавления пищевода извне, оценки распространённости опухолевого процесса, поиска метастазов.

Лечение

Лечение эзофагеальной дисфагии зависит от её причины. Основные подходы включают медикаментозную терапию, эндоскопические методы, хирургическое вмешательство и диетотерапию.

Медикаментозное лечение

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол, пантопразол — назначаются при ГЭРБ для уменьшения кислотности рефлюктата и заживления эрозивного эзофагита, что может уменьшить риск стриктур.
• Нитраты и блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, изосорбида динитрат — могут временно снижать давление в НПС при ахалазии, но имеют ограниченную эффективность и побочные эффекты.
• Глюкокортикостероиды — местные (флутиказон, будесонид) или системные — применяются при эозинофильном эзофагите для уменьшения воспаления.
• Прокинетики — метоклопрамид, домперидон — стимулируют моторику пищевода, но их эффективность при моторной дисфагии ограничена.

Эндоскопические методы

• Бужирование — механическое расширение стриктур с помощью специальных бужей (пластиковых или металлических) или баллонных дилататоров. Проводится под контролем эндоскопа. Эффективно при доброкачественных стриктурах, но может потребоваться повторение процедуры.
• Баллонная дилатация — при ахалазии кардии проводится раздувание баллона в области НПС для его разрыва. Эффективность высокая, но риск перфорации пищевода составляет 1–5%.
• Стентирование — установка саморасширяющегося металлического или пластикового стента в суженный участок пищевода. Применяется при злокачественных стриктурах (рак пищевода) для паллиативного восстановления проходимости, а также при некоторых доброкачественных стриктурах, не поддающихся бужированию.
• Инъекция ботулинического токсина — введение ботулотоксина в НПС при ахалазии. Вызывает временное (до 6–12 месяцев) расслабление сфинктера. Применяется у пациентов, которым противопоказана дилатация или хирургия.
• Эндоскопическая резекция — удаление ранних стадий рака пищевода или доброкачественных опухолей (например, подслизистых) через эндоскоп.

Хирургическое лечение

• Миотомия по Геллеру — лапароскопическая операция, при которой рассекаются мышечные волокна НПС. Является «золотым стандартом» лечения ахалазии. Часто дополняется фундопликацией (частичной обёрткой дна желудка вокруг пищевода) для предотвращения рефлюкса.
• Эзофагэктомия — удаление части или всего пищевода с последующей реконструкцией (обычно из желудка или толстой кишки). Выполняется при раке пищевода, а также при терминальной стадии ахалазии с мегаэзофагусом (резким расширением и деформацией).
• Фундопликация — при ГЭРБ, осложнённой стриктурой, может выполняться лапароскопическая фундопликация для восстановления функции НПС.

Диетотерапия и образ жизни

• Изменение консистенции пищи — при выраженной дисфагии рекомендуется употребление полужидкой, пюреобразной или жидкой пищи (каши, супы-пюре, кисели, смузи). Твёрдую и сухую пищу (хлеб, мясо, орехи) следует исключить или тщательно измельчать.
• Частое дробное питание — небольшими порциями 5–6 раз в день.
• Правильная поза — приём пищи в вертикальном положении, после еды рекомендуется оставаться в вертикальном положении не менее 30–60 минут, чтобы облегчить прохождение пищи и предотвратить рефлюкс.
• Избегание провоцирующих факторов — исключение очень горячей, холодной, острой, кислой пищи, алкоголя, газированных напитков, кофеина.

Прогноз

Прогноз при эзофагеальной дисфагии зависит от основного заболевания. При доброкачественных стриктурах, вызванных ГЭРБ, адекватное лечение ИПП и бужирование позволяют добиться длительной ремиссии. Ахалазия кардии при своевременной миотомии или дилатации имеет хороший прогноз, хотя возможны рецидивы. При раке пищевода прогноз неблагоприятный: пятилетняя выживаемость при локализованных формах составляет около 40–50%, при метастатическом поражении — менее 5%. Эозинофильный эзофагит требует длительного лечения и диеты, но при правильной терапии симптомы обычно контролируются.

Источники

• Клинические рекомендации «Диагностика и лечение дисфагии», Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2021.
• Шептулин А. А. «Дисфагия: современные подходы к диагностике и лечению», Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2019.
• Longo D. L., Fauci A. S., Kasper D. L. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st edition, 2022.
• Vaezi M. F., Pandolfino J. E., Vela M. F. «ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Achalasia», American Journal of Gastroenterology, 2020.