Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь¶
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод, приводящее к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению характерных симптомов. По данным различных исследований, ГЭРБ встречается у 10–20 % населения развитых стран; в России распространенность заболевания, по разным оценкам, составляет от 10 до 30 % взрослого населения.
¶Этиология и патогенез
Основной механизм развития ГЭРБ — недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), мышечного клапана между пищеводом и желудком. В норме НПС предотвращает пассивный заброс кислого желудочного сока в пищевод. При его дисфункции желудочное содержимое — соляная кислота, пепсин, желчные кислоты — регулярно или периодически попадает в пищевод, вызывая химическое повреждение слизистой оболочки.
Способствуют развитию рефлюкса:
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- ожирение, повышающее внутрибрюшное давление;
- беременность;
- курение (снижает тонус НПС);
- приём ряда лекарственных средств (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бензодиазепинов);
- употребление кофе, алкоголя, шоколада, жирной пищи;
- переедание, поздний приём пищи перед сном.
¶Классификация
По клиническому течению выделяют:
- Неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD) — слизистая пищевода не имеет видимых повреждений при эндоскопии, но симптомы рефлюкса присутствуют.
- Эзофагит — воспаление и эрозии слизистой пищевода, подразделяется по степени тяжести (A–D) по классификации Лос-Анджелес.
- Пищевод Барретта — метаплазия слизистой пищевода, считающаяся предраковым состоянием; при отсутствии лечения может прогрессировать до аденокарциномы пищевода.
¶Симптомы
Типичные проявления ГЭРБ:
- Изжога — жжение за грудиной, возникающее или усиливающееся после еды, в горизонтальном положении, при наклонах.
- Регургитация — заброс желудочного содержимого в рот без предшествующей рвоты.
К атипичным (внепищеводным) проявлениям относят:
- хронический кашель, особенно ночью;
- охриплость голоса;
- ощущение кома в горле (globus pharyngeus);
- зубная эрозия;
- бронхиальная астма, не поддающаяся стандартной терапии;
- боль в груди некардиогенного характера.
¶Диагностика
Основные методы:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода, выявить эрозии, стриктуры, признаки пищевода Барретта и исключить другие заболевания.
- Суточная pH-метрия пищевода — золотой стандарт диагностики рефлюкса: регистрирует количество эпизодов кислотного рефлюкса и их связь с симптомами.
- Манометрия пищевода — оценивает моторную функцию и тонус НПС.
- Рентгенография пищевода с контрастом — выявляет грыжи и стриктуры.
Диагноз нередко устанавливается на основании типичной клинической картины и положительного ответа на пробное лечение ингибиторами протонного насоса (ИПП).
¶Лечение
¶Немедикаментозная терапия
Первый этап лечения — модификация образа жизни: снижение веса, отказ от курения и алкоголя, исключение провоцирующих продуктов, дробное питание, подъём изголовья кровати на 15–20 см, избегание тесной одежды и наклонов после еды.
¶Медикаментозная терапия
- Ингибиторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол) — основа лечения; блокируют секрецию соляной кислоты в желудке.
- Антациды и альгинаты — быстрое, но кратковременное купирование симптомов.
- H2-гистаминоблокаторы (фамотидин) — снижают кислотность, применяются преимущественно при лёгких формах и для ночной терапии.
- Прокинетики (итоприд, домперидон) — улучшают моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Курс лечения ИПП обычно составляет 4–8 недель с последующей оценкой необходимости поддерживающей терапии.
¶Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии, тяжёлом рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта или выраженной грыже пищеводного отверстия диафрагмы выполняется фундопликация — операция, формирующая манжетку из дна желудка вокруг нижнего пищеводного сфинктера. В последние годы широкое распространение получили лапароскопические и эндоскопические методики.
¶Осложнения
При отсутствии лечения ГЭРБ может приводить к:
- рубцовым стриктурам пищевода;
- пищеводу Барретта с последующим риском аденокарциномы;
- язвам и кровотечениям пищевода;
- аспирационной пневмонии.
¶Профилактика
Профилактика сводится к соблюдению диеты, нормализации массы тела, отказу от курения, дробному питанию и исключению переедания перед сном. Пациентам с установленным диагнозом рекомендуется длительный, а в ряде случаев пожизненный, приём поддерживающих доз ИПП.
¶История
Понятие «гастроэзофагальная рефлюксная болезнь» было введено в клиническую практику в 1970-х годах, после того как были разработаны методы pH-метрии пищевода. До этого рефлюкс рассматривался преимущественно как причина эзофагита и язв пищевода. Широкое внедрение эндоскопии и ингибиторов протонного насоса в 1980–1990-х годах существенно изменило подходы к диагностике и лечению заболевания.
¶Источники
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ
- Переверзев А. С. «Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь»
- Фадеенко Г. Д. «Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь: современные подходы к диагностике и лечению»
- Ивашкин В. Т. «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии»