Газовая гангрена¶
Газовая гангрена — тяжёлая анаэробная инфекция мягких тканей, характеризующаяся быстрым некрозом, отёком и образованием газа в тканях, интоксикацией и высокой летальностью. Относится к группе анаэробных инфекций; возбудителями являются анаэробные спорообразующие бактерии рода Clostridium (клостридии), преимущественно Clostridium perfringens. В Международной классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется как A48.0.
¶Этиология
Возбудитель газовой гангрены — Clostridium perfringens (бацилла Уэлша), грамположительная спорообразующая палочка, облигатный анаэроб. Споры клостридий устойчивы во внешней среде, сохраняются в почве годами и при попадании в рану прорастают в вегетативные формы. Патогенность возбудителя обусловлена рядом экзотоксинов: альфа-токсином (лецитиназа), тетанолизином, коллагеназой, гиалуронидазой, ДНК-азой и другими ферментами, разрушающими ткани и способствующими распространению инфекции.
Помимо C. perfringens, возбудителями могут быть Clostridium septicum, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum, Clostridium bifermentans. Указанные микроорганизмы широко распространены в почве, воде, кишечнике человека и животных.
¶Эпидемиология
Источником инфекции является почва, загрязнённая калом животных и человека, а также инфицированные раны. Заражение происходит контактным путём — при попадании спор в рану с почвой, инородными телами, обломками костей. Факторы риска:
- обширные травмы с повреждением мышц и нарушением кровоснабжения;
- огнестрельные и осколочные ранения;
- инородные тела в ране;
- оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
- внутривенные инъекции наркотических средств;
- диабет, иммунодефициты, истощение.
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3–4 суток, чаще 1–2 суток. Быстрое течение и раннее развитие симптомов характерно для C. perfringens.
¶Патогенез
Попав в рану, споры прорастают в вегетативные бактерии, которые размножаются в анаэробных условиях повреждённых тканей. Продукты жизнедеятельности и экзотоксины вызывают гемолиз, некроз мышц, тромбоз сосудов, что усиливает анаэробиоз и способствует дальнейшему распространению инфекции. Газ, образующийся в процессе брожения (углекислый газ, водород), раздвигает ткани, ухудшая их кровоснабжение. Токсины всасываются в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию, гемолиз, почечную и печёночную недостаточность.
¶Классификация
По течению различают:
- молниеносную (фульминантную) форму — развитие за 6–12 часов, гибель в течение суток;
- острую форму — течение в течение 3–4 суток;
- подострую форму — до 2 недель;
- хроническую форму — редко, при иммунодефицитах.
По распространённости поражения выделяют местную (локальную) и распространённую (генерализованную) формы. По локализации — подкожную, мышечную (мионекроз), смешанную.
¶Клиническая картина
Ранний признак — нарастающая боль в области раны, быстро сменяющаяся онемением. Кожа над поражённой областью становится багрово-синюшной, при пальпации определяется крепитация (хруст газа в тканях). Рана заполнена тёмной, зловонной жидкостью с пузырьками газа. Отёк нарастает, распространяется за пределы раны. Общее состояние быстро ухудшается: повышается температура, появляются тахикардия, гипотония, признаки интоксикации и полиорганной недостаточности. При генерализованной форме наступает сепсис и смерть.
¶Диагностика
Диагноз основывается на данных осмотра (крепитация, отёк, багрово-синюшная окраска кожи, зловонное отделяемое), эпиданамнезе и подтверждается лабораторно: обнаружением клостридий в раневом отделяемом и тканях, обнаружением газа в мягких тканях при рентгенографии или компьютерной томографии. Проводится бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам.
¶Лечение
Лечение комплексное и неотложное:
- Хирургическое — широкая резекция поражённых тканей, некрэктомия, при необходимости ампутация конечности; рана остаётся открытой с дренированием.
- Антибактериальная терапия — высокие дозы пенициллина (препарат выбора), метронидазол, клиндамицин, цефалоспорины.
- Антиклостридиальная сыворотка — вводится внутривенно в первые часы.
- Дезинтоксикация — инфузионная терапия, форсированный диурез, плазмаферез.
- Гипербарическая оксигенация — насыщение тканей кислородом под давлением подавляет анаэробов.
¶Профилактика
Профилактика включает первичную хирургическую обработку ран, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, дренирование, применение антибиотиков при загрязнённых ранах, введение антиклостридиальной сыворотки по показаниям. Вакцина против газовой гангрены разработана, но в широкой практике применяется ограниченно.
¶Прогноз
Прогноз при газовой гангрене всегда серьёзный. Летальность при генерализованной форме достигает 20–80% и выше даже при современном лечении. При молниеносном течении смерть наступает в течение первых суток. Раннее начало лечения и хирургическое вмешательство существенно улучшают исход.
¶Историческая справка
Термин «газовая гангрена» введён в клиническую практику в XIX веке. Основные исследования возбудителя проведены в конце XIX — начале XX века. Широкое распространение патология получила во время Первой и Второй мировых войн, где ранения с повреждением мягких тканей и загрязнением почвой создавали оптимальные условия для развития анаэробной инфекции.
Источники:
- Бакулин И. С., Бакулин В. И. «Хирургическая инфекция»
- Давыдовский И. В. «Общая патология человека»
- МКБ-10, класс A48 «Другие бактериальные инфекции»
- Справочник по инфекционным болезням (ред. Л. В. Козлова)