Рак простаты

Рак простаты (рак предстательной железы, РПЖ) — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток предстательной железы (простаты). Заболевание относится к числу наиболее распространённых онкологических патологий у мужчин, особенно в возрасте старше 50 лет. Характеризуется длительным бессимптомным течением на ранних стадиях, что затрудняет своевременную диагностику.

Эпидемиология

Рак простаты занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости мужчин в мире (после рака лёгкого) и четвёртое место по смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется более 1,4 миллиона новых случаев. В России в 2022 году заболеваемость составила около 42 тысяч случаев, что соответствует 12,5 % всех злокачественных новообразований у мужчин. Заболеваемость значительно варьирует в зависимости от региона: наиболее высокие показатели отмечаются в Северной Европе, Северной Америке и Австралии, низкие — в странах Азии и Африки. С возрастом риск заболевания резко возрастает: после 50 лет частота удваивается каждые 10 лет.

Этиология и факторы риска

Точные причины развития рака простаты до конца не установлены. Выделяют несколько групп факторов, повышающих риск:

• Возраст — основной фактор; более 80 % случаев диагностируется у мужчин старше 65 лет.
• Наследственность — наличие рака простаты у близких родственников (отец, брат) увеличивает риск в 2–3 раза. Выявлены мутации в генах BRCA1, BRCA2, HOXB13, а также в генах репарации ДНК.
• Этническая принадлежность — у афроамериканцев заболеваемость выше, чем у европеоидов; у азиатов — ниже.
• Гормональные факторы — уровень тестостерона и его активного метаболита дигидротестостерона влияет на пролиферацию клеток простаты.
• Диета и образ жизни — избыточное потребление животных жиров, красного мяса, молочных продуктов, а также ожирение и низкая физическая активность ассоциированы с повышенным риском. Курение и алкоголь также рассматриваются как возможные факторы.
• Воспалительные заболевания — хронический простатит может способствовать канцерогенезу.

Классификация

По гистологическому типу

Наиболее распространённая форма — ацинарная аденокарцинома (более 95 % случаев). Редкие варианты включают протоковую, муцинозную, нейроэндокринную, саркому и другие.

По степени дифференцировки (по Глисону)

Система Глисона основана на оценке архитектоники ткани под микроскопом. Сумма баллов (от 2 до 10) складывается из двух наиболее представленных паттернов. Чем выше сумма, тем агрессивнее опухоль:

• 2–6 — низкая агрессивность;
• 7 (3+4 или 4+3) — промежуточная;
• 8–10 — высокая агрессивность.

По стадии (TNM)

Классификация TNM (Tumor, Node, Metastasis) описывает распространённость процесса:

• T1 — опухоль не пальпируется и не визуализируется;
• T2 — опухоль ограничена простатой;
• T3 — выход за капсулу простаты;
• T4 — инвазия в соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, стенку таза).
• N0/N1 — отсутствие/наличие регионарных метастазов.
• M0/M1 — отсутствие/наличие отдалённых метастазов (чаще всего в кости, лёгкие, печень).

Клиническая картина

На ранних стадиях рак простаты протекает бессимптомно. Симптомы появляются при значительном увеличении опухоли или метастазировании:

• Нарушение мочеиспускания — затруднённое, учащённое, прерывистое мочеиспускание, никтурия (ночные позывы), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Эти симптомы сходны с доброкачественной гиперплазией простаты.
• Гематурия (кровь в моче) и гемоспермия (кровь в сперме) — встречаются реже.
• Болевой синдром — боль в пояснице, тазу, бёдрах при метастазах в кости; боль при мочеиспускании или эякуляции.
• Симптомы метастазов — патологические переломы, компрессия спинного мозга, отёки нижних конечностей (при лимфогенном метастазировании), кахексия (истощение) на поздних стадиях.

Диагностика

Скрининг

Скрининг рака простаты проводится с помощью определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови и пальцевого ректального исследования (ПРИ). ПСА — органоспецифический белок, уровень которого повышается при раке, гиперплазии, воспалении простаты. Норма ПСА — до 4 нг/мл, но пороговые значения могут варьировать. Скрининг рекомендуется мужчинам 50–70 лет, при отягощённом семейном анамнезе — с 45 лет.

Уточняющая диагностика

• Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет визуализировать подозрительные участки в простате.
• Трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ) — используется для оценки объёма простаты и при биопсии.
• Биопсия простаты — гистологическое исследование ткани, полученной под контролем ТРУЗИ или МРТ (фьюжн-биопсия). Является «золотым стандартом» подтверждения диагноза.
• Остеосцинтиграфия — при подозрении на костные метастазы.
• ПЭТ/КТ с ПСА-лигандами — для выявления отдалённых метастазов.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от стадии, суммы Глисона, уровня ПСА, возраста и соматического статуса пациента.

Локализованный рак (T1–T2, N0, M0)

• Активное наблюдение — при низкоагрессивных опухолях (сумма Глисона ≤6, ПСА <10 нг/мл) у пожилых пациентов. Включает регулярный контроль ПСА и повторные биопсии.
• Радикальная простатэктомия — хирургическое удаление простаты, семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов. Выполняется открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом.
• Лучевая терапия — дистанционная (3D-конформная, IMRT, стереотаксическая) или брахитерапия (введение радиоактивных источников в простату). Эффективность сопоставима с хирургией.
• Фокальная терапия — криоабляция, HIFU (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук) — применяется при строго локализованных опухолях.

Местно-распространённый рак (T3–T4, N0–N1, M0)

• Андрогенная депривационная терапия (АДТ) — снижение уровня тестостерона с помощью аналогов ЛГРГ (лейпрорелин, гозерелин) или антагонистов ЛГРГ (дегареликс). Может сочетаться с лучевой терапией.
• Аблация андрогенов — хирургическая (двусторонняя орхиэктомия) или медикаментозная.
• Химиотерапия — доцетаксел в комбинации с АДТ при высоком риске прогрессирования.

Метастатический рак (M1)

• АДТ — основа лечения.
• Химиотерапия — доцетаксел, кабазитаксел.
• Таргетная терапия — ингибиторы андрогеновых рецепторов (энзалутамид, абиратерон), ингибиторы PARP (олапариб) при мутациях BRCA.
• Радионуклидная терапия — радий-223 при костных метастазах.
• Иммунотерапия — сипулейцел-Т (в ряде стран), ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб) при микросателлитной нестабильности.
• Паллиативная помощь — обезболивание, лучевая терапия на очаги метастазов, коррекция осложнений.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии, агрессивности опухоли и ответа на лечение. Пятилетняя выживаемость при локализованном раке превышает 95 %, при местно-распространённом — около 70–80 %, при метастатическом — менее 30 %. При низкоагрессивных формах (сумма Глисона ≤6) многие пациенты умирают от других причин, не связанных с раком.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Рекомендуется:

• Сбалансированное питание с ограничением животных жиров и красного мяса.
• Поддержание нормальной массы тела и физическая активность.
• Отказ от курения и умеренное потребление алкоголя.
• Регулярный скрининг (ПСА, ПРИ) для мужчин группы риска.

Интересные факты

• Рак простаты является одним из немногих видов рака, при котором активно используется стратегия «активного наблюдения» вместо немедленного лечения.
• Уровень ПСА может повышаться не только при раке, но и при простатите, доброкачественной гиперплазии, после эякуляции или массажа простаты.
• В России в 2023 году стартовала программа диспансеризации мужчин старше 45 лет с включением определения ПСА.

Источники

• Клинические рекомендации «Рак предстательной железы» (Минздрав РФ, 2023).
• Статистика заболеваемости злокачественными новообразованиями в России (МНИОИ им. П.А. Герцена, 2022).
• World Cancer Report 2020 (IARC/WHO).
• NCCN Guidelines for Prostate Cancer (2024).
• Болезни предстательной железы: руководство для врачей / под ред. Н.А. Лопаткина, 2018.