Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — это группа заболеваний почек, характеризующихся двусторонним иммуновоспалительным поражением клубочкового аппарата (гломерул) с возможным вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. Заболевание протекает с нарушением фильтрационной, выделительной и эндокринной функций почек, часто приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Гломерулонефрит может быть первичным (самостоятельным заболеванием почек) или вторичным (развивающимся на фоне системных болезней). Основные этиологические факторы:

• Инфекционные агенты:
• β-гемолитический стрептококк группы А (наиболее частый возбудитель постстрептококкового гломерулонефрита);
• вирусы (гепатита B и C, ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр);
• бактерии (стафилококки, пневмококки, возбудители малярии, сифилиса);
• грибки и паразиты (редко).
• Аутоиммунные и системные заболевания:
• системная красная волчанка (волчаночный нефрит);
• системные васкулиты (гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит);
• болезнь Берже (IgA-нефропатия);
• синдром Гудпасчера.
• Токсические и лекарственные воздействия:
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• антибиотики (пенициллины, сульфаниламиды);
• тяжелые металлы, органические растворители.
• Генетическая предрасположенность: мутации в генах, кодирующих компоненты комплемента, коллаген IV типа (синдром Альпорта).

Патогенез

В основе развития гломерулонефрита лежат иммунные механизмы:

1. Образование иммунных комплексов — циркулирующие комплексы антиген-антитело откладываются в базальной мембране клубочков (постстрептококковый, волчаночный нефрит).
2. Антительная агрессия — аутоантитела против базальной мембраны клубочков (синдром Гудпасчера).
3. Клеточные реакции — активация Т-лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, приводящая к воспалению и склерозу.

Воспалительный процесс вызывает повреждение эндотелия капилляров, пролиферацию мезангиальных клеток, утолщение базальной мембраны, что нарушает фильтрацию и приводит к протеинурии, гематурии, снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Классификация

По течению

• Острый гломерулонефрит — развивается через 1–3 недели после инфекции, характеризуется внезапным началом, обратимостью в 80–90% случаев.
• Хронический гломерулонефрит — длительное (более 1 года) прогрессирующее течение с периодами обострений и ремиссий, исходом в нефросклероз.
• Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит — тяжелая форма с быстрым снижением функции почек (в течение недель — месяцев), часто требует экстренного лечения.

По морфологии (данные биопсии почки)

• Минимальные изменения (липоидный нефроз) — наиболее частая причина нефротического синдрома у детей.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз — склероз отдельных сегментов клубочков.
• Мембранозный гломерулонефрит — утолщение базальной мембраны за счет отложения иммунных комплексов.
• Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит — пролиферация мезангиальных клеток и утолщение стенок капилляров.
• IgA-нефропатия (болезнь Берже) — отложение IgA в мезангии.
• Криоглобулинемический гломерулонефрит — ассоциирован с гепатитом C.

По клиническим синдромам

• Нефротический синдром — массивная протеинурия (>3,5 г/сут), гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия.
• Нефритический синдром — гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия, олигурия, отеки.
• Изолированная гематурия — бессимптомное выделение крови с мочой.
• Хроническая почечная недостаточность — терминальная стадия с уремией.

Клиническая картина

Острый гломерулонефрит

Характерна триада симптомов:

• Отеки — периорбитальные (утром), на ногах, в тяжелых случаях — анасарка;
• Артериальная гипертензия — повышение систолического и диастолического давления, возможна гипертоническая энцефалопатия;
• Мочевой синдром — олигурия (уменьшение суточного диуреза), гематурия (моча цвета «мясных помоев»), протеинурия (до 2–3 г/сут).

Возможны общие симптомы: слабость, головная боль, тошнота, боли в пояснице. Лихорадка нехарактерна.

Хронический гломерулонефрит

Течение вариабельно. Выделяют формы:

• Латентная — минимальные изменения в моче (следы белка, эритроциты), постепенное снижение СКФ;
• Гипертоническая — преобладает артериальная гипертензия, изменения в моче умеренные;
• Нефротическая — стойкий нефротический синдром с массивными отеками;
• Смешанная — сочетание гипертензии и нефротического синдрома, наиболее тяжелое течение.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Характеризуется быстрым (в течение 3–6 месяцев) снижением СКФ, олигурией, нарастанием азотемии, развитием терминальной почечной недостаточности. Часто требует гемодиализа.

Диагностика

Лабораторные методы

• Общий анализ мочи — протеинурия, гематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры).
• Биохимический анализ крови — повышение креатинина, мочевины, снижение СКФ; гипоальбуминемия, гиперлипидемия (при нефротическом синдроме).
• Серологические маркеры:
• антистрептолизин-О (АСЛ-О) — при постстрептококковом гломерулонефрите;
• антинуклеарные антитела (АНА) — при волчаночном нефрите;
• антитела к базальной мембране клубочков — при синдроме Гудпасчера;
• криоглобулины, антитела к гепатиту С;
• уровни комплемента (C3, C4) — снижение при некоторых формах.
• Иммуноферментный анализ — на наличие антител к фосфолипазе A2-рецептору (при мембранозном гломерулонефрите).

Инструментальные методы

• УЗИ почек — оценка размеров, эхогенности, толщины паренхимы; при остром процессе — увеличение, при хроническом — уменьшение, неровность контуров.
• Биопсия почки — «золотой стандарт» для морфологической верификации, определения прогноза и тактики лечения. Проводится под контролем УЗИ или КТ.
• Радиоизотопная ренография — оценка раздельной функции почек.
• Экскреторная урография — редко, при подозрении на обструкцию.

Лечение

Общие принципы

• Режим — постельный или полупостельный в острый период, ограничение физической нагрузки.
• Диета — стол №7 (ограничение соли до 2–3 г/сут, белка до 0,8–1 г/кг, жидкости — по диурезу).
• Этиотропная терапия — при инфекционной природе (антибиотики при стрептококковой инфекции, противовирусные при гепатите C).
• Патогенетическая терапия — иммуносупрессия (глюкокортикостероиды, цитостатики, моноклональные антитела).
• Симптоматическая терапия — антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина), диуретики, статины.

Медикаментозное лечение

• Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) — при нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем течении, волчаночном нефрите.
• Цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил) — при тяжелых формах, резистентности к стероидам.
• Моноклональные антитела (ритуксимаб) — при мембранозном гломерулонефрите, IgA-нефропатии.
• Плазмаферез — при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, синдроме Гудпасчера.

Заместительная почечная терапия

При развитии терминальной хронической почечной недостаточности:

• Гемодиализ — периодическое очищение крови через аппарат «искусственная почка».
• Перитонеальный диализ — очищение через брюшину.
• Трансплантация почки — радикальный метод, проводится после достижения ремиссии.

Прогноз и профилактика

Прогноз

Зависит от формы, морфологии, своевременности лечения:

• Острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей — благоприятный, выздоровление в 90% случаев.
• Хронический гломерулонефрит — прогрессирующее течение, 10–20% пациентов достигают терминальной стадии в течение 10–20 лет.
• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит — без лечения летальность до 80% в течение года.
• Факторы неблагоприятного прогноза: стойкая артериальная гипертензия, массивная протеинурия, снижение СКФ, фиброз в биоптате.

Профилактика

• Своевременное лечение инфекций (особенно стрептококковых — ангины, фарингита, скарлатины).
• Контроль артериального давления, глюкозы крови.
• Избегание нефротоксичных лекарств и токсинов.
• Регулярное диспансерное наблюдение у нефролога при наличии факторов риска (сахарный диабет, системные заболевания).

Осложнения

• Острая почечная недостаточность — при быстропрогрессирующем течении.
• Хроническая почечная недостаточность — исход большинства форм.
• Нефротический криз — гиповолемический шок, тромбозы, инфекции.
• Сердечно-сосудистые осложнения — гипертрофия левого желудочка, инфаркт миокарда, инсульт.
• Инфекции — перитонит (при диализе), пневмония, сепсис.

Источники

• Клинические рекомендации «Гломерулонефрит» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Шилов Е.М., Бобкова И.Н. «Нефрология: национальное руководство» (2020).
• Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) — Glomerular Diseases.
• KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (2021).