Диабетическая нефропатия¶

Диабетическая нефропатия — это специфическое поражение почек, развивающееся в результате длительного течения сахарного диабета и характеризующееся прогрессирующим снижением их функции. Заболевание относится к группе микрососудистых осложнений диабета и является одной из ведущих причин терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) и необходимости заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации почки) в развитых странах.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития диабетической нефропатии является хроническая гипергликемия — повышенный уровень глюкозы в крови. Длительное воздействие высоких концентраций глюкозы запускает каскад патологических процессов, поражающих микроциркуляторное русло почек, в первую очередь клубочки (гломерулы).

¶Ключевые механизмы повреждения

1. Гликирование белков. Глюкоза неферментативно связывается с белками базальной мембраны клубочков и мезангия, образуя конечные продукты гликирования (AGEs). Эти соединения нарушают структуру и функцию мембраны, изменяют её проницаемость и стимулируют продукцию провоспалительных цитокинов.
2. Активация полиолового пути. В условиях гипергликемии активируется фермент альдозоредуктаза, превращающий глюкозу в сорбитол. Накопление сорбитола в клетках почечных канальцев и клубочков вызывает осмотический стресс и повреждение клеток.
3. Гемодинамические изменения. Гипергликемия приводит к расширению афферентной (приносящей) артериолы клубочка и сужению эфферентной (выносящей) артериолы. Это вызывает внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию — увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на ранних стадиях. Постоянное повышение давления в клубочках повреждает их структуру.
4. Окислительный стресс и воспаление. Избыток глюкозы стимулирует образование активных форм кислорода, что ведёт к повреждению эндотелия сосудов, активации фибробластов и развитию интерстициального фиброза (замещение функциональной ткани соединительной).

¶Классификация и стадии

Диабетическая нефропатия классифицируется по стадиям, отражающим степень поражения почек. В клинической практике широко используется классификация, предложенная М.В. Шестаковой (Россия) и адаптированная к международным рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).

¶Стадии по уровню альбуминурии и СКФ

• Микроальбуминурия — выделение альбумина с мочой в количестве 30–300 мг/сут. Это ранний обратимый маркёр поражения почек.
• Протеинурия — выделение белка с мочой более 300 мг/сут. Отражает необратимое повреждение клубочков.
• Снижение СКФ — основной показатель прогрессирования ХБП. СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² свидетельствует о значительном снижении функции почек.

¶Клиническая картина

На ранних стадиях (I–III) диабетическая нефропатия протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют жалоб, связанных с почками. Единственным проявлением может быть повышение артериального давления (артериальная гипертензия), которое часто сопутствует диабету.

При переходе в стадию протеинурии (IV) появляются:

• Отёки (начинаются с лица, затем распространяются на нижние конечности, возможно развитие анасарки — тотального отёка).
• Стойкое повышение артериального давления, часто резистентное к терапии.
• Ухудшение общего самочувствия: слабость, утомляемость, снижение аппетита.
• Признаки анемии (бледность, одышка) из-за снижения выработки эритропоэтина почками.

В терминальной стадии (V) развивается уремия — интоксикация организма продуктами азотистого обмена. Симптомы включают тошноту, рвоту, кожный зуд, нарушения сознания, перикардит, полинейропатию. Без лечения эта стадия заканчивается летально.

¶Диагностика

Диагноз диабетической нефропатии основывается на выявлении альбуминурии/протеинурии и/или снижении СКФ у пациентов с сахарным диабетом. Скрининг рекомендуется проводить ежегодно, начиная с 5-го года после дебюта диабета 1-го типа и с момента установления диагноза диабета 2-го типа.

¶Основные методы

1. Определение альбуминурии. Используется анализ мочи на микроальбумин (в утренней порции или в суточной моче). Положительный результат (30–300 мг/сут) подтверждается повторно через 3–6 месяцев.
2. Расчёт СКФ. Вычисляется по формуле CKD-EPI или MDRD на основе уровня креатинина в крови, возраста, пола и расы.
3. Общий анализ мочи. Выявляет протеинурию, гематурию (редко), цилиндры.
4. УЗИ почек. Оценивает размеры, эхогенность, наличие кист или других структурных изменений. На поздних стадиях почки уменьшены в размерах.
5. Биопсия почки. Проводится в сомнительных случаях (например, при быстром прогрессировании, наличии гематурии, подозрении на другой гломерулонефрит). Патоморфология выявляет утолщение базальной мембраны, мезангиальный склероз, узелковый гломерулосклероз (узелки Киммельстила-Уилсона — патогномоничный признак).

¶Лечение

Лечение диабетической нефропатии направлено на замедление прогрессирования заболевания, коррекцию артериального давления и метаболических нарушений, а также на подготовку к заместительной почечной терапии на терминальной стадии.

¶Немедикаментозные меры

• Контроль гликемии. Достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7% (у большинства пациентов) снижает риск развития и прогрессирования нефропатии. При снижении СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция доз сахароснижающих препаратов (особенно метформина и инсулина).
• Диета. Ограничение потребления белка (0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки на ранних стадиях, до 0,6–0,8 г/кг — на поздних). Ограничение соли (менее 5 г/сут) для контроля артериального давления и отёков.
• Контроль артериального давления. Целевой уровень — менее 130/80 мм рт. ст. (при протеинурии — менее 125/75 мм рт. ст.).

¶Медикаментозная терапия

1. Ингибиторы АПФ (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Препараты первой линии. Они снижают внутриклубочковое давление, уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование нефропатии независимо от уровня артериального давления. Назначаются даже при нормальном АД при наличии микроальбуминурии.
2. Гипогликемические препараты с нефропротективным действием: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 (SGLT2) — эмпаглифлозин, дапаглифлозин. Доказано снижают риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий.
3. Статины. Назначаются для коррекции дислипидемии, часто сопутствующей диабету, и снижения сердечно-сосудистого риска.
4. Эритропоэтины. При развитии анемии (гемоглобин < 100 г/л) на фоне ХБП.
5. Диуретики. Для контроля отёков и артериальной гипертензии (петлевые — фуросемид, торасемид; тиазидные — гидрохлоротиазид).

¶Заместительная почечная терапия

При снижении СКФ ниже 15–10 мл/мин/1,73 м² и развитии уремических симптомов показано начало диализа:

• Гемодиализ — очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка» 3 раза в неделю.
• Перитонеальный диализ — очищение через брюшину с помощью диализирующего раствора.
• Трансплантация почки — радикальный метод, часто в сочетании с трансплантацией поджелудочной железы (при диабете 1-го типа).

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при диабетической нефропатии определяется стадией на момент выявления и эффективностью лечения. При своевременном начале терапии (на стадии микроальбуминурии) возможно замедление или даже обратное развитие процесса. На стадии протеинурии и снижения СКФ прогрессирование неизбежно, но может быть существенно замедлено. Средняя продолжительность жизни после начала диализа у пациентов с диабетом ниже, чем у пациентов без диабета, из-за высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Профилактика включает:

• Достижение и поддержание оптимального уровня гликемии (HbA1c < 7%).
• Контроль артериального давления (целевой уровень < 130/80 мм рт. ст.).
• Ежегодный скрининг на микроальбуминурию и СКФ.
• Отказ от курения.
• Контроль массы тела и липидного профиля.

¶Интересные факты

• Диабетическая нефропатия является причиной около 40–50% всех случаев терминальной стадии ХБП в развитых странах.
• Узелки Киммельстила-Уилсона, описанные в 1936 году, считаются патогномоничным гистологическим признаком диабетической нефропатии, хотя встречаются не у всех пациентов.
• У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа нефропатия развивается в среднем через 15–20 лет после дебюта заболевания, при плохом контроле гликемии — раньше.
• В России, по данным эпидемиологических исследований, распространённость диабетической нефропатии среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа составляет около 20–30%.

¶Источники

1. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. — М.: Медицинское информационное агентство, 2019.
2. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)» (Россия, 2021).
3. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (Россия, 2022).
4. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2022.
5. Tuttle K.R., Bakris G.L., Bilous R.W. et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care, 2014.