Спленэктомия: удаление селезёнки¶

Спленэктомия — хирургическая операция по полному удалению селезёнки. Относится к абдоминальной хирургии и применяется как при экстренных состояниях (травма, разрыв органа), так и в плановом порядке — при гематологических, онкологических и иных заболеваниях. Селезёнка не является жизненно необходимым органом: её функции частично компенсируются другими структурами иммунной системы и печенью, однако после удаления у пациента сохраняется пожизненный риск инфекционных осложнений.

¶История

Сведения об удалении селезёнки встречаются в медицинских текстах с XVI века, однако первые успешные операции с благоприятным исходом относят к XIX столетию. В 1826 году французский хирург Жюль Кёне описал спленэктомию у пациента с малярийным поражением органа. Систематический характер вмешательство приобрело после работ Жюля Пирогова и развития асептики и анестезии во второй половине XIX века. В 1867 году хирург Карл Тирш выполнил первую успешную спленэктомию при разрыве селезёнки. В XX веке операция стала рутинной в хирургии травм и гематологии; в 1952 году американский врач Роберт Кинг предложил методику, снизившую послеоперационную летальность.

¶Показания

¶Экстренные

Травматический разрыв селезёнки при закрытой травме живота или проникающем ранении.
Спонтанный разрыв при инфекционном мононуклеозе, малярии, опухолевом поражении.
Массивное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке.

¶Плановые

Наследственные гемолитические анемии: сфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара), талассемия.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура при неэффективности терапии.
Аутоиммунные цитопении, гемолитическая болезнь.
Опухоли селезёнки, лимфомы, лейкозы с гиперспленизмом.
Кисты, абсцессы, эхинококкоз органа.
Тромбоз селезёночной вены с синдромом портальной гипертензии.
Стадирование и лечение лимфогранулематоза (в прошлом применялось шире, ныне — ограниченно).

¶Классификация и техника

Различают открытую (лапаротомную) и лапароскопическую спленэктомию; в отдельных случаях выполняют роботизированную операцию. При травме возможна спленэктомия с аутотрансплантацией — введение фрагментов ткани органа в большой сальник для частичного сохранения функции. Также существует частичная резекция (спленэктомия неполная), при которой удаляют лишь поражённый участок.

Открытый доступ предполагает разрез в левом подреберье или верхнесрединную лапаротомию. Хирург мобилизует селезёнку, пересекает селезёночно-ободочную, селезёночно-почечную и желудочно-селезёночную связки, затем обрабатывает селезёночные сосуды. Лапароскопический метод требует наложения пневмоперитонеума и введения троакаров; удалённый орган извлекают через расширенный порт или мини-разрез. Лапароскопия снижает срок госпитализации и болевой синдром, но не всегда применима при массивном кровотечении или выраженном спаечном процессе.

¶Осложнения

Ранние: кровотечение, гематома ложа, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит (при повреждении хвоста поджелудочной железы), тромбоз воротной или селезёночной вены, несостоятельность культи сосудов. Поздние: тромбоцитоз, тромбофилические состояния, постспленэктомический сепсис — наиболее грозное осложнение, вызванное инкапсулированными бактериями (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка). Риск сепсиса особенно высок у детей первых лет жизни и в первые два года после операции; летальность при развитии может достигать 50 %.

¶Постспленэктомический период

После удаления органа наблюдается компенсаторная гипертрофия лимфатических узлов и усиление функции печени как депо крови. В крови отмечают тромбоцитоз и лейкоцитоз, которые обычно нормализуются в течение нескольких недель. Пациентам показана вакцинация против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции (не позднее чем за 2 недели до плановой операции либо сразу после экстренной), а также профилактика антибиотиками в группах риска. Рекомендуется носить медицинский идентификатор, избегать контакта с инфекционными больными и при лихорадке немедленно обращаться за помощью.

¶Значение и современные тенденции

Спленэктомия остаётся методом выбора при неконтролируемом кровотечении из разрыва селезёнки. В плановой гематологии подход стал более сдержанным: при иммунных цитопениях сначала применяют кортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб и агонисты рецепторов тромбопоэтина. При травме у стабильных пациентов всё чаще используют органосохраняющие методики — эмболизацию селезёночной артерии, ушивание разрывов, применение гемостатических материалов. Развитие лапароскопии и роботизированной хирургии сократило сроки восстановления, а периоперационная вакцинация и антибиотикопрофилактика существенно снизили частоту постспленэктомического сепсиса. В России операции выполняются в крупных хирургических и гематологических центрах; накоплен опыт как открытых, так и малоинвазивных вмешательств.

¶Интересные факты

Селезёнка — самый крупный лимфоидный орган человека; её масса у взрослого составляет 150–200 г.
Термин происходит от греческих слов «сплен» (селезёнка) и «эктомия» (удаление).
У некоторых пациентов после спленэктомии развивается синдром Опитца — тромбоцитоз с тромбозами воротной вены.
Аутотрансплантация селезёночной ткани способна частично восстановить иммунную функцию, что подтверждено исследованиями при травме органа.

Источники: руководства по абдоминальной хирургии, материалы по гематологии и хирургии селезёнки, обзоры по постспленэктомическому сепсису и вакцинации.