Генитальный герпес у женщин¶

Генитальный герпес — вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путём, вызываемое вирусами простого герпеса двух типов: ВПГ-1 (Herpes simplex virus 1) и ВПГ-2 (Herpes simplex virus 2). У женщин инфекция поражает наружные половые органы, влагалище, шейку матки, иногда уретру и прямую кишку. По данным Всемирной организации здравоохранения, ВПГ-2 относится к числу наиболее распространённых инфекций, передаваемых половым путём; в России ежегодно регистрируются десятки тысяч новых случаев генитального герпеса.

¶Этиология и пути заражения

Возбудители — ДНК-содержащие вирусы семейства Herpesviridae. ВПГ-2 является основным возбудителем генитальной инфекции (около 70–80 % случаев), ВПГ-1 чаще вызывает поражение губ, но при орально-генитальных контактах способен вызывать и генитальные проявления.

Заражение происходит при прямом контакте со слизистыми оболочками или кожей больного партнёра, в том числе при отсутствии видимых высыпаний (бессимптомное вирусовыделение). Ключевые факторы риска:

• раннее начало половой жизни и частая смена партнёров;
• наличие других инфекций, передаваемых половым путём;
• иммунодефицитные состояния;
• гинекологические вмешательства и микротравмы слизистой.

После первичного заражения вирус пожизненно персистирует в нервных ганглиях (у ВПГ-2 — преимущественно в крестцовых) и периодически реактивируется, вызывая рецидивы.

¶Клиническая картина

¶Первичный эпизод

Инкубационный период составляет 3–14 дней. Первичный генитальный герпес у женщин обычно протекает наиболее тяжело: появляются сгруппированные пузырьки на половых губах, преддверии влагалища, вульве, влагалище и шейке матки, сопровождающиеся зудом, жжением, болью, отёком тканей. Через 2–3 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий. Возможны лихорадка, головная боль, увеличение паховых лимфоузлов, обильные бели. Заживление без рубцов наступает за 2–3 недели.

¶Рецидивирующая форма

Рецидивы, как правило, протекают легче и локализуются на ограниченном участке. Частота рецидивов индивидуальна: от 1–2 раз в год до ежемесячных обострений. Типичные предвестники — парестезии, зуд и жжение в месте будущих высыпаний за 1–2 дня до появления пузырьков. Провоцируют рецидивы:

• переохлаждение и перегревание;
• стресс и хроническое недосыпание;
• менструация;
• острые респираторные инфекции;
• беременность;
• приём иммуносупрессантов.

¶Атипичные формы

У части женщин заболевание проявляется неспецифическими симптомами: зудом, трещинами, эрозиями без пузырьков, умеренными белями, что затрудняет диагностику и приводит к самолечению.

¶Диагностика

Основные методы:

ПЦР рекомендуется проводить в период обострения, забор материала — из дна свежего пузырька или края эрозии. IgG к ВПГ-2 указывают на перенесённую инфекцию и помогают выявить бессимптомное носительство.

¶Лечение

¶Противовирусная терапия

Основа лечения — противовирусные препараты группы ациклических нуклеозидов, подавляющие репликацию вируса:

• Ацикловир — принимается внутрь по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней при первичном эпизоде; при рецидивах курс сокращается до 5 дней.
• Валацикловир — биопро-лекарственная форма ацикловира с лучшей биодоступностью; назначается по 500 мг 2 раза в сутки 5–10 дней.
• Фамцикловир — по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При тяжёлом первичном эпизоде или генерализованной инфекции ацикловир вводят внутривенно. Местно применяют противовирусные мази на основе ацикловира, однако их эффективность как монотерапии ниже, чем пероральных форм.

¶Поддерживающая терапия

При частых рецидивах (6 и более в год) назначается супрессивная терапия валацикловиром (500 мг — 1 раз в сутки) или ацикловиром (400 мг — 2 раза в сутки) в течение 6–12 месяцев. Такой режим снижает частоту обострений на 70–80 % и уменьшает риск передачи инфекции партнёру.

¶Симптоматическое и иммуномодулирующее лечение

Для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные средства, при выраженном зуде — антигистаминные препараты. При рецидивирующем течении в составе комплексной терапии используют иммуномодуляторы (например, препараты интерферона, индукторы интерферона), витаминные комплексы. Антибиотики назначают только при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

¶Профилактика

• использование презервативов (снижают, но не исключают риск заражения, так как вирус может выделяться на участках, не закрытых барьером);
• отказ от половых контактов в период обострения;
• обследование и лечение полового партнёра;
• ведение здорового образа жизни, достаточный сон, избегание стрессов как способ снижения частоты рецидивов;
• при планировании беременности — обследование на ВПГ и наблюдение у акушера-гинеколога, так как заражение во время беременности создаёт риск неонатального герпеса у новорождённого.

¶Особенности течения при беременности

Генитальный герпес у беременных требует наблюдения. Наибольшую опасность представляет первичное заражение в III триместре — в этом случае рекомендуется профилактический приём ацикловира с 36-й недели и родоразрешение путём кесарева сечения при наличии активных высыпаний в родовых путях. При рецидивирующем герпесе риск неонатальной инфекции значительно ниже.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Герпетическая инфекция»
• Руководство по инфекционным болезням (под ред. Л.В. Козлова)
• Всемирная организация здравоохранения — материалы по herpes simplex virus
• Национальные клинические рекомендации дерматовенерологов по ведению пациентов с генитальным герпесом