Гиперкортицизм у женщин¶
Гиперкортицизм — состояние, характеризующееся избыточным уровнем кортизола (гидрокортизона) в крови, развивающееся вследствие повышенной секреции этого гормона надпочечниками или приёма экзогенных глюкокортикоидов. Кортизол — основной гормон коры надпочечников, относящийся к классу глюкокортикоидов; он участвует в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена, формировании стрессовой реакции, поддержании артериального давления и работе иммунной системы. У женщин повышенный кортизол нередко выявляется при обследовании по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия, прибавки массы тела, акне или избыточного оволосения.
¶Физиология кортизола
Секреция кортизола регулируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью. Гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который стимулирует продукцию адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза. АКТГ, в свою очередь, вызывает синтез и высвобождение кортизола из zona fasciculata коры надпочечников. По принципу отрицательной обратной связи повышенный уровень кортизола подавляет выработку КРГ и АКТГ.
Нормальные значения кортизола в сыворотке крови составляют приблизительно 138–635 нмоль/л (в зависимости от лаборатории и метода исследования), при этом утренний пик концентрации приходится на 6–8 часов утра, а минимальные значения наблюдаются около полуночи. Суточный ритм секреции — важный диагностический критерий: его нарушение (сглаживание) может указывать на патологию даже при формально нормальных значениях.
¶Причины повышенного кортизола
Повышенный уровень кортизола в крови может быть обусловлен физиологическими, патологическими и ятрогенными факторами.
¶Физиологические причины
- Беременность (концентрация кортизола повышается в 2–3 раза за счёт действия плацентарного КРГ и снижения связывающей глобулина кортизола).
- Ожирение.
- Хронический стресс, депрессия, тревожные расстройства.
- Приём оральных контрацептивов (повышение связывающего глобулина кортизола).
- Недосыпание, сменная работа, нарушение циркадного ритма.
- Алкоголь, курение, интенсивные физические нагрузки накануне сдачи анализа.
¶Патологические причины
- Болезнь Иценко — Кушинга — аденома гипофиза, секретирующая АКТГ (80 % случаев синдрома Иценко — Кушинга).
- Синдром Иценко — Кушинга — избыточная продукция кортизола надпочечниками (аденома, рак коры надпочечников, двусторонняя гиперплазия) или эктопическая продукция АКТГ (рак лёгкого, тимома, поджелудочной железы).
- Адреногенитальный дефицит 21-гидроксилазы (врождённая гиперплазия коры надпочечников) — форма, при которой повышены и кортизол, и андрогены.
- Поликистоз яичников (СПКЯ) — часто сопровождается умеренным повышением кортизола и андрогенов.
- Гипотиреоз, цирроз печени.
¶Ятрогенные причины
Длительный приём глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон) — наиболее частая причина гиперкортицизма в клинической практике. Состояние называется экзогенным (ятрогенным) гиперкортицизмом или синдромом Кушинга, индуцированным лекарствами.
¶Симптомы повышенного кортизола у женщин
Избыток кортизола проявляется комплексом характерных симптомов:
- Центральное ожирение с отложением жира в области туловища, лица («лунообразное лицо»), задней поверхности шеи («бизоний горб»).
- Мышечная слабость, особенно в проксимальных отделах конечностей.
- Стрии (растяжки) фиолетового цвета шириной более 1 см на животе, бёдрах, молочных железах.
- Акне, гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу), андрогенетическая алопеция — обусловлены избыточной продукцией андрогенов надпочечниками.
- Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие.
- Артериальная гипертензия, гипокалиемия.
- Ломкость костей, остеопороз, патологические переломы.
- Снижение иммунитета, частые инфекции.
- Нарушения сна, эмоциональная лабильность, депрессия, когнитивные нарушения.
- Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе (кортизол повышает глюкозу крови).
¶Диагностика
При подозрении на гиперкортицизм используются следующие исследования:
- Определение кортизола в слюне (вечерний и ночной пробы) — отражает свободную фракцию гормона, не зависит от связывающего глобулина.
- Суточная моча на свободный кортизол — наиболее информативный скрининговый тест.
- Малый дексаметазоновый тест — приём 1 мг дексаметазона ночью; в норме кортизол утром снижается ниже 50 нмоль/л, при гиперкортицизме — подавление отсутствует.
- Большой дексаметазоновый тест — дифференциальная диагностика болезни Иценко — Кушинга (подавление >50 %) и синдрома Иценко — Кушинга (подавление отсутствует).
- АКТГ плазмы — повышено при АКТГ-зависимых формах, снижено при надпочечниковых.
- МРТ гипофиза и КТ/МРТ надпочечников — визуализация источника избытка гормона.
¶Лечение
Тактика определяется причиной гиперкортицизма. При болезни Иценко — Кушинга проводится транссфеноидальная аденомэктомия; при неэффективности — лучевая терапия, медикаментозное лечение (кетоконазол, метирапон, каберголин, пасиреотид). При аденоме надпочечника показана адреналэктомия. При ятрогенном гиперкортицизме проводится постепенная отмена глюкокортикоидов с заменой на альтернативные схемы лечения основного заболевания.
При умеренном повышении кортизола на фоне стресса, ожирения или СПКЯ рекомендуются нормализация сна, снижение массы тела, психотерапия, адекватная физическая активность, коррекция сопутствующих эндокринных нарушений.
¶Прогноз
Прогноз при своевременной диагностике и лечении основного заболевания благоприятный. Запущенный гиперкортицизм приводит к тяжёлым осложнениям: остеопоротическим переломам, тяжёлой артериальной гипертензии, сердечно-сосудистым катастрофам, тяжёлым инфекциям. У женщин репродуктивного возраста одним из ранних проявлений является нарушение менструального цикла, что требует обследования уровня кортизола.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Синдром и болезнь Иценко — Кушинга»
- Глюкокортикоиды в клинической практике (учебное пособие, эндокринология)
- Williams Textbook of Endocrinology, 14th edition
- Национальные клинические рекомендации по адреногенитальному синдрому