Синдром Иценко—Кушинга: причины и симптомы¶

Синдром Иценко—Кушинга — это патологическое состояние, развивающееся вследствие длительного избыточного воздействия на организм глюкокортикостероидных гормонов, преимущественно кортизола, независимо от причины, вызвавшей это повышение. Заболевание характеризуется комплексом специфических клинических проявлений, включающих ожирение по центральному типу, артериальную гипертензию, гипергликемию и трофические изменения кожи. Впервые клиническая картина была описана американским нейрохирургом Харви Кушингом в 1912 году, а в 1924 году советский невролог Николай Михайлович Иценко опубликовал собственное описание болезни, что впоследствии привело к использованию двойного эпонима в русскоязычной медицинской литературе.

¶Этиология и патогенез

В основе синдрома лежит хроническая гиперкортизолемия — устойчивое повышение уровня кортизола в плазме крови. Кортизол является ключевым глюкокортикоидным гормоном, синтезируемым корой надпочечников. Его избыток приводит к катаболическому действию на белковый обмен, усилению глюконеогенеза в печени, перераспределению жировой ткани и подавлению иммунного ответа.

По механизму возникновения различают три основные формы:

• Эндогенный синдром — связан с избыточной продукцией кортизола самим организмом. Наиболее частой причиной является АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза (болезнь Иценко—Кушинга), на долю которой приходится около 70% всех случаев эндогенного гиперкортицизма. Реже встречаются кортикостеромы надпочечников (доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников) и эктопическая продукция АКТГ опухолями другой локализации (например, мелкоклеточный рак лёгкого).
• Экзогенный синдром — развивается в результате длительного приёма глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон, дексаметазон) по поводу системных заболеваний, таких как бронхиальная астма, ревматоидный артрит или после трансплантации органов. Эта форма является наиболее распространённой в клинической практике.
• Функциональный гиперкортицизм — транзиторное повышение кортизола, наблюдаемое при ожирении, алкоголизме (псевдо-Кушинг), депрессии, беременности.

¶Клинические проявления

Симптоматика синдрома Иценко—Кушинга отличается полиморфизмом и зависит от длительности гиперкортизолемии и возраста пациента.

¶Характерные внешние признаки

Наиболее типичным проявлением является диспластическое ожирение с преимущественным отложением жира в области туловища, лица (лунообразное лицо), шеи (климактерический горб) и надключичных областей при относительно худых конечностях. Кожа становится истончённой, атрофичной, с выраженным сосудистым рисунком. Патогномоничным признаком считаются широкие багровые стрии (полосы растяжения) на животе, бёдрах и молочных железах.

¶Метаболические нарушения

Избыток кортизола провоцирует развитие стероидного сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе. Характерны дислипидемия, гипокалиемия (при выраженной гиперкортизолемии) и остеопороз, который в тяжёлых случаях приводит к патологическим переломам позвонков и рёбер.

¶Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипертензия наблюдается у 75–80% пациентов и является одной из основных причин повышенной смертности. Возможно развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.

¶Неврологические и психические расстройства

Пациенты часто жалуются на мышечную слабость (стероидная миопатия), нарушение сна, раздражительность. Встречаются депрессивные состояния, эмоциональная лабильность, в редких случаях — психозы. У детей наблюдается задержка роста и полового созревания.

¶Иммунная система

Глюкокортикоиды подавляют клеточный и гуморальный иммунитет, что проявляется склонностью к инфекционным заболеваниям, замедленным заживлением ран и активацией латентных инфекций (туберкулёз, грибковые поражения).

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает два этапа: подтверждение наличия гиперкортизолемии и установление её причины.

• Скрининговые тесты: определение уровня кортизола в суточной моче, тест с ночным подавлением дексаметазоном, определение кортизола в слюне в ночные часы.
• Топическая диагностика: МРТ гипофиза для выявления аденомы, КТ надпочечников, исследование уровня АКТГ в крови. При подозрении на эктопическую секрецию — КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

¶Лечение

Выбор тактики лечения зависит от этиологии синдрома:

• При болезни Иценко—Кушинга (гипофизарная аденома) методом выбора является трансназальная аденомэктомия. При невозможности хирургического лечения применяется лучевая терапия или медикаментозная терапия (ингибиторы стероидогенеза — кетоконазол, митотан).
• При кортикостероме надпочечника показана односторонняя адреналэктомия.
• При экзогенной форме — постепенная отмена или снижение дозы глюкокортикоидов с переходом на альтернативные схемы лечения основного заболевания.
• Симптоматическая терапия включает коррекцию артериального давления, уровня глюкозы, профилактику остеопороза препаратами кальция и витамином D.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Симптомы гиперкортицизма регрессируют в течение 6–12 месяцев, однако остеопороз и сердечно-сосудистые изменения могут сохраняться длительное время. Без лечения прогноз неблагоприятный: пятилетняя выживаемость составляет около 50%, основной причиной смерти являются сердечно-сосудистые осложнения и инфекции.

¶Источники

• Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению болезни Иценко—Кушинга, 2018.
• Nieman L. K. Cushing's syndrome: update on diagnosis and management // Endocrine Practice. — 2015.