Гиперурикемия — повышение мочевой кислоты¶

Гиперурикемия — это состояние организма, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови сверх верхней границы референсного диапазона (обычно выше 420 мкмоль/л у мужчин и 360 мкмоль/л у женщин). Относится к метаболическим нарушениям пуринового обмена и выступает главным биохимическим фактором риска подагры, мочекаменной болезни и ряда кардиоваскулярных осложнений.

¶Этиология и патогенез

Мочевая кислота образуется в результате окисления пуриновых нуклеотидов — аденина и гуанина. Около двух третей суточного пурина поступает с пищей, остальное синтезируется эндогенно. Выведение осуществляется преимущественно почками (около 70 %) и кишечником. Гиперурикемия возникает либо при избыточном образовании мочевой кислоты, либо при снижении её экскреции, либо при сочетании обоих факторов.

¶Основные причины

• Первичная (энзимопатическая) — наследственные дефекты ферментов пуринового обмена: недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибилтрансферазы (синдром Келли — Сигмиллера), дефицит аденозиндезаминазы, повышенная активность фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Такие формы составляют небольшую долю случаев и обычно манифестируют в детском возрасте.
• Вторичная — развивается на фоне заболеваний и состояний: хроническая болезнь почек, псевдоподагра (острый кальциевый артрит), псориаз с обширным шелушением, миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, гемолиз, саркоидоз, гипотиреоз, преэклампсия.
• Ятрогенная — приём тиазидных диуретиков, петлевых диуретиков, циклоспорина, низких доз аспирина, этанола.
• Алиментарная — избыточное потребление богатых пуринами продуктов (субпродукты, красное мясо, морепродукты, пиво), а также фруктозы, которая стимулирует эндогенный синтез мочевой кислоты.

¶Распространённость

По данным эпидемиологических исследований, гиперурикемия выявляется примерно у 13—20 % взрослого населения развитых стран. Распространённость растёт с возрастом; у мужчин она выше в молодом и среднем возрасте, после менопаузы показатели у женщин приближаются к мужским, что связывают с урикозурическим действием эстрогенов. Среди пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией доля лиц с повышенной мочевой кислотой достигает 30—60 %.

¶Классификация

По механизму нарушения различают метаболическую форму (преобладает избыточная продукция) и ренальную (преобладает снижение выведения).

¶Клиническое значение

Длительно существующая гиперурикемия приводит к насыщению внеклеточной жидкости уратами и формированию кристаллов моноурата натрия в суставах, околосуставных тканях и почках. Это основной патогенетический механизм подагры: кристаллы вызывают воспалительную реакцию с участием нейтрофилов и интерлейкина-1β.

Помимо подагры, повышенная мочевая кислота ассоциирована с:

• мочекаменной болезнью (уратные камни составляют около 10 % всех конкрементов);
• хронической болезнью почек и уратной нефропатией;
• артериальной гипертензией (в проспективных исследованиях каждые 60 мкмоль/л прироста мочевой кислоты связаны с повышением риска гипертонии на 13 %);
• сердечно-сосудистыми заболеваниями, хотя причинно-следственная связь остаётся предметом дискуссий.

¶Диагностика

Основной метод — биохимическое исследование сыворотки крови. Анализ сдают натощак; за 24—48 часов до сдачи исключают продукты, богатые пуринами, и алкоголь. Дополнительно определяют суточную экскрецию мочевой кислоты с мочой для дифференциации метаболической и ренальной форм. При подозрении на наследственный характер проводят генетическое тестирование.

¶Лечение

¶Немедикаментозное

Ограничение пуринов в рационе (не более 400 мг в сутки), снижение потребления алкоголя и фруктозосодержащих напитков, нормализация массы тела, достаточное потребление воды (более 2 л в сутки).

¶Урикозурические и урикостатические препараты

Для длительной гипоурикемической терапии применяются:

• Аллопуринол — ингибитор ксантиноксидазы, препарат первой линии; стартовая доза 100 мг/сут с титрацией до целевого уровня мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л.
• Фебуксостат — селективный ингибитор ксантиноксидазы, альтернатива при непереносимости аллопуринола.
• Пробенецид — урикозурическое средство, применяется при сохранной функции почек.
• Пеглотиказа — рекомбинантная уратоксидаза, используется при рефрактерной подагре.

При остром подагрическом приступе назначают нестероидные противовоспалительные средства, колхицин или кортикостероиды.

¶Прогноз

При адекватной терапии и достижении целевого уровня мочевой кислоты частота подагрических атак снижается, тофусы подвергаются рассасыванию, уменьшается риск уратной нефропатии. Скрининговое определение мочевой кислоты рекомендуется лицам из групп риска: мужчинам старше 40 лет, женщинам после менопаузы, пациентам с ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической болезнью почек.

¶Источники

• Руководство «Подагра и мочекаменная болезнь», под ред. Н. А. Шостака
• Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по подагре
• Клиническая фармакология, под ред. В. Г. Кукеса
• Материалы Всероссийского научного общества специалистов по клинической лабораторной диагностике