Гипофарингоскопия

Гипофарингоскопия — это метод инструментального осмотра гортаноглотки (гипофаринкса), нижнего отдела глотки, расположенного позади гортани. Относится к эндоскопическим методам диагностики в оториноларингологии. Позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки, лимфоидной ткани, грушевидных синусов, задней стенки глотки и входа в пищевод.

История

Развитие гипофарингоскопии неразрывно связано с историей ларингоскопии и эндоскопии. Первые попытки осмотра гортани и глотки с помощью зеркал предпринимались в XIX веке. В 1854 году испанский певец и педагог Мануэль Гарсия использовал стоматоскоп (прообраз ларингоскопа) для наблюдения за собственными голосовыми складками. Однако систематическое изучение гипофаринкса стало возможным только с появлением непрямой ларингоскопии с использованием гортанного зеркала, разработанного Людвигом Турком и Иоганном Чермаком в 1857–1858 годах.

В XX веке с внедрением волоконной оптики и жестких эндоскопов (в частности, ларингоскопа Клейнсассера) гипофарингоскопия стала более информативной и безопасной. Современный этап характеризуется использованием гибких видеоэндоскопов (фиброларингоскопов, назофаринголарингоскопов), которые позволяют проводить осмотр без общей анестезии и с минимальным дискомфортом для пациента.

Показания и противопоказания

Показания

Гипофарингоскопия проводится при подозрении на следующие патологии:

• Опухоли гортаноглотки (доброкачественные и злокачественные, включая рак грушевидного синуса и задней стенки глотки).
• Воспалительные заболевания (острый и хронический фарингит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс).
• Инородные тела гортаноглотки (рыбьи кости, осколки пищи, мелкие предметы).
• Травмы (ожоги, механические повреждения, послеоперационные рубцы).
• Функциональные нарушения (дисфагия, парез или паралич гортани, нарушение подвижности надгортанника).
• Контроль после лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического) рака гортаноглотки.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к гипофарингоскопии нет. Относительными противопоказаниями являются:

• Выраженный рвотный рефлекс (может потребоваться местная анестезия).
• Острый стеноз гортани (сужение дыхательных путей) — осмотр проводится с осторожностью, при возможности в условиях стационара.
• Тяжёлое общее состояние пациента (шок, инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность).
• Непереносимость местных анестетиков (при необходимости их применения).

Виды гипофарингоскопии

По способу проведения различают несколько видов гипофарингоскопии.

Непрямая гипофарингоскопия (ларингоскопия)

Проводится с помощью гортанного зеркала, вводимого в ротоглотку. Пациент сидит напротив врача, широко открывает рот и высовывает язык, который фиксируется марлевой салфеткой. Врач, используя лобный рефлектор или налобный осветитель, направляет свет в зеркало и осматривает гортаноглотку. Метод прост, не требует специального оборудования, но имеет ограниченный обзор (особенно при выраженном рвотном рефлексе, анатомических особенностях или избыточном количестве слизи).

Прямая гипофарингоскопия (ларингоскопия)

Проводится с помощью ларингоскопа (жесткого эндоскопа с рукояткой и клинком) или фарингоскопа. Пациент находится в положении лёжа на спине. Врач вводит инструмент через рот, отодвигая язык и надгортанник, и осматривает гортаноглотку. Метод требует местной анестезии (орошение слизистой раствором лидокаина) или общей анестезии (при сложных манипуляциях). Позволяет получить более полный обзор, выполнить биопсию, удалить инородное тело.

Фиброларингофарингоскопия (гибкая эндоскопия)

Проводится с помощью гибкого эндоскопа (фиброларингоскопа, назофаринголарингоскопа), который вводится через носовой ход (трансназально). Пациент сидит или лежит. Эндоскоп продвигается через носоглотку в ротоглотку и гортаноглотку. Метод наименее травматичен, не требует специальной подготовки, позволяет осмотреть все отделы глотки и гортани, включая грушевидные синусы и заднюю стенку. Часто выполняется под местной анестезией слизистой носа. Современные видеоэндоскопы выводят изображение на монитор, что позволяет документировать исследование.

Техника проведения (на примере фиброларингофарингоскопии)

1. Подготовка. Пациенту объясняют ход процедуры. Для уменьшения рвотного рефлекса и дискомфорта за 10–15 минут до осмотра проводят местную анестезию: орошают слизистую носа и глотки раствором лидокаина (10%) или ксилокаина. При необходимости применяют сосудосуживающие капли в нос (для уменьшения отёка и улучшения проходимости носового хода).
2. Введение эндоскопа. Врач вводит гибкий эндоскоп в один из носовых ходов (обычно по нижней носовой раковине). Продвигает его через носоглотку, ориентируясь по изображению на мониторе. В ротоглотке осматривают мягкое нёбо, язычок, миндалины, заднюю стенку.
3. Осмотр гортаноглотки. Эндоскоп проводят за корень языка, в область надгортанника. Пациента просят сделать глубокий вдох или произнести звук «и» — это помогает раскрыть грушевидные синусы и осмотреть вход в гортань. Врач последовательно осматривает:

• надгортанник;
• черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство;
• грушевидные синусы (слева и справа);
• заднюю стенку глотки;
• вход в пищевод (устье пищевода).

1. Завершение. Эндоскоп извлекают. Пациенту рекомендуют воздержаться от приёма пищи и воды в течение 30–60 минут (до восстановления чувствительности после анестезии).

Возможные осложнения

Гипофарингоскопия относится к малотравматичным процедурам. Осложнения встречаются редко и включают:

• Кровотечение (из носа при травме слизистой эндоскопом, обычно незначительное).
• Аллергическая реакция на местный анестетик (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок — крайне редко).
• Перфорация стенки глотки (при грубом введении жёсткого эндоскопа или при наличии патологически изменённой ткани — крайне редкое осложнение).
• Ларингоспазм (рефлекторное смыкание голосовых складок, обычно кратковременное и проходящее самостоятельно).

Значение в клинической практике

Гипофарингоскопия является «золотым стандартом» диагностики заболеваний гортаноглотки. Она позволяет:

• Визуализировать опухоли на ранних стадиях, что критически важно для прогноза при раке гортаноглотки (одном из наиболее агрессивных видов рака головы и шеи).
• Выявить инородные тела, которые не видны на рентгенограмме (например, мелкие рыбьи кости).
• Оценить степень стеноза (сужения) глотки при травмах или послеоперационных рубцах.
• Провести прицельную биопсию подозрительных участков слизистой.
• Контролировать эффективность лечения (химиотерапии, лучевой терапии) онкологических больных.

В отличие от рентгенологических методов (например, рентгеноскопии глотки с барием), гипофарингоскопия даёт прямую визуальную информацию о состоянии слизистой оболочки, её цвете, рельефе, сосудистом рисунке и подвижности структур.

Источники

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
3. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Заболевания глотки и гортани. — М.: Медицина, 2005.
4. Клинические рекомендации «Рак гортаноглотки» (Национальная ассоциация онкологов России, 2020).
5. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Том 2. — М.: Медицина, 1996.