Паратонзиллярный абсцесс¶

Паратонзиллярный абсцесс — это острое гнойное воспаление клетчатки, окружающей нёбную миндалину (паратонзиллярной клетчатки), возникающее как осложнение острого или хронического тонзиллита (ангины). Заболевание характеризуется образованием ограниченной полости с гноем в околоминдаликовом пространстве, что приводит к выраженному болевому синдрому, нарушению глотания и общим симптомам интоксикации. Паратонзиллярный абсцесс является одной из наиболее частых причин экстренных отоларингологических госпитализаций.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития паратонзиллярного абсцесса является инфекция, проникающая в паратонзиллярную клетчатку из нёбных миндалин. В большинстве случаев (до 80–90 %) заболевание возникает как осложнение хронического тонзиллита, реже — острой ангины. Возбудителями чаще всего выступают неспорообразующие анаэробы (например, Fusobacterium necrophorum, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.), а также аэробные стрептококки (преимущественно Streptococcus pyogenes — бета-гемолитический стрептококк группы A). Нередко инфекция имеет смешанный аэробно-анаэробный характер.

Патогенез связан с распространением гнойного процесса из крипт миндалин через капсулу в рыхлую паратонзиллярную клетчатку. Воспалительный инфильтрат постепенно трансформируется в гнойник, который может локализоваться в различных отделах околоминдаликового пространства. Развитию абсцесса способствуют снижение местного и общего иммунитета, переохлаждение, наличие хронических очагов инфекции в ротоглотке, а также неадекватное лечение ангины (например, преждевременная отмена антибиотиков).

¶Классификация

По локализации выделяют несколько анатомических форм паратонзиллярного абсцесса:

• Передневерхний (супратонзиллярный) — наиболее частый вариант (до 70–80 % случаев). Гнойник располагается между верхним полюсом миндалины и передней нёбной дужкой.
• Задний (ретротонзиллярный) — локализуется позади миндалины, между задней нёбной дужкой и боковой стенкой глотки.
• Нижний (инфратонзиллярный) — находится ниже миндалины, в области корня языка.
• Наружный (боковой, латеральный) — располагается латеральнее миндалины, в толще боковой стенки глотки. Встречается редко, но представляет наибольшую опасность из-за риска распространения инфекции на глубокие клетчаточные пространства шеи.

По течению заболевание может быть односторонним (преобладающий вариант) и, крайне редко, двусторонним.

¶Клиническая картина

Заболевание развивается остро, обычно на 3–5-й день после начала ангины или обострения хронического тонзиллита. Основные симптомы:

• Боль в горле — резкая, интенсивная, часто односторонняя, усиливающаяся при глотании, иррадиирующая в ухо на стороне поражения. Боль может быть настолько сильной, что пациент отказывается от приёма пищи и жидкости.
• Тризм жевательной мускулатуры — спазм жевательных мышц, затрудняющий открывание рта. Является характерным признаком, отличающим абсцесс от неосложнённой ангины.
• Нарушение глотания (дисфагия) — вплоть до невозможности глотания слюны, что приводит к слюнотечению.
• Гнусавость голоса — из-за отёка мягкого нёба и ограничения подвижности нёбной занавески.
• Общие симптомы интоксикации — высокая температура тела (до 38–40 °C), озноб, слабость, головная боль, тахикардия.

При осмотре ротоглотки (фарингоскопии) выявляется асимметрия зева: на стороне поражения наблюдается гиперемия и отёк слизистой оболочки, выбухание передней нёбной дужки и мягкого нёба, смещение отёчной миндалины к средней линии. При пальпации (осторожно, шпателем) определяется флюктуация в области гнойника. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные) увеличены и болезненны.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных фарингоскопии. Дополнительные методы исследования:

• Общий анализ крови — выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
• Микробиологическое исследование — посев гноя, полученного при пункции или вскрытии абсцесса, для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. В рутинной практике часто не проводится из-за преобладания анаэробной флоры.
• Инструментальные методы — при затруднении диагностики (например, при подозрении на глубокий или латеральный абсцесс) может применяться компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи. Эти методы позволяют дифференцировать паратонзиллярный абсцесс от парафарингеального абсцесса, флегмоны шеи или опухолевых процессов.

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией (характерны плёнчатые налёты, отсутствие тризма), скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, а также с парафарингеальным и заглоточным абсцессами.

¶Лечение

Лечение паратонзиллярного абсцесса преимущественно хирургическое, дополняемое консервативной терапией. Самопроизвольное вскрытие абсцесса происходит редко и не гарантирует полного опорожнения гнойника.

¶Хирургическое лечение

Основной метод — вскрытие и дренирование абсцесса. Процедура выполняется под местной анестезией (орошение раствором лидокаина) или, при выраженном тризме, под кратковременным внутривенным наркозом. Хирург производит разрез в месте наибольшего выбухания (обычно в области передней нёбной дужки), затем тупым инструментом (например, зажимом) вскрывает полость абсцесса и эвакуирует гной. После опорожнения полость промывается антисептическим раствором. В ряде случаев для обеспечения оттока гноя устанавливается дренаж (резиновая полоска) на 1–2 суток.

Второй вариант — пункция абсцесса с аспирацией гноя, которая может применяться как временная мера или при небольших гнойниках. Однако пункция менее эффективна, чем разрез, и чаще приводит к рецидивам.

При рецидивирующем течении паратонзиллярного абсцесса (особенно на фоне хронического тонзиллита) показана тонзиллэктомия — удаление нёбных миндалин. Операция может выполняться в остром периоде («горячая тонзиллэктомия») или в плановом порядке после стихания воспаления. «Горячая» тонзиллэктомия позволяет одномоментно устранить и абсцесс, и хронический очаг инфекции, но сопряжена с более высоким риском кровотечения.

¶Консервативная терапия

После хирургического вмешательства назначается:

• Антибиотикотерапия — препаратами широкого спектра действия, активными в отношении анаэробов и стрептококков. Обычно используются защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II–III поколения (цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом, или клиндамицин. Курс лечения составляет 7–10 дней.
• Противовоспалительные и обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак).
• Дезинтоксикационная терапия — при выраженной интоксикации (обильное питьё, внутривенные инфузии).
• Местное лечение — полоскания горла антисептическими растворами (хлоргексидин, фурацилин), орошение аэрозолями с антибиотиками и анестетиками.

¶Осложнения

При несвоевременном или неадекватном лечении паратонзиллярный абсцесс может привести к серьёзным осложнениям:

• Парафарингеальный абсцесс — распространение гноя в боковое окологлоточное пространство.
• Флегмона шеи — разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств шеи, опасное для жизни.
• Медиастинит — воспаление средостения, возникающее при распространении инфекции по сосудисто-нервным пучкам шеи в грудную клетку. Летальность при медиастините достигает 30–50 %.
• Сепсис — генерализация инфекции.
• Тромбоз кавернозного синуса — редкое, но крайне опасное внутричерепное осложнение.
• Аспирация гноя — с развитием аспирационной пневмонии или абсцесса лёгкого.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном вскрытии абсцесса и адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 7–14 дней. В случае развития осложнений прогноз ухудшается и требует интенсивного лечения в условиях стационара, вплоть до реанимации.

Профилактика паратонзиллярного абсцесса включает:

• Своевременное и полное лечение острого тонзиллита (ангины) — соблюдение режима, приём антибиотиков по назначению врача полным курсом.
• Лечение хронического тонзиллита — консервативная терапия (промывание лакун миндалин, физиотерапия) или, при неэффективности, плановая тонзиллэктомия.
• Укрепление общего иммунитета, закаливание, избегание переохлаждений.
• Санация очагов хронической инфекции в полости рта (кариозные зубы, пародонтит).

¶Источники

• Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Овчинников Ю. М., Гамов В. П. Болезни уха, горла и носа. — М.: Медицина, 2003.
• Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и паратонзиллярный абсцесс» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2021).
• Brook I. Microbiology and management of peritonsillar abscess. Infectious Disease Clinics of North America, 2007.
• Galioto N. J. Peritonsillar Abscess. American Family Physician, 2017.