Гипоосмолярный раствор ВОЗ

Гипоосмолярный раствор ВОЗ — это стандартизированная смесь солей и глюкозы, предназначенная для пероральной регидратации (восполнения потери жидкости и электролитов) при острых диарейных заболеваниях, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Отличается пониженным осмотическим давлением (осмолярностью) по сравнению с плазмой крови, что улучшает всасывание воды в кишечнике и снижает риск развития гипернатриемии (повышения уровня натрия в крови). Является ключевым компонентом стратегии лечения обезвоживания, особенно при холере и других инфекционных диареях у детей и взрослых.

История разработки

Первое поколение растворов (1960–1970-е годы)

Разработка пероральных регидратационных солей (ПРС) началась в 1960-х годах, когда было открыто, что глюкоза стимулирует всасывание натрия и воды в тонком кишечнике даже при холере. Первый стандартный раствор ВОЗ, утверждённый в 1975 году, имел осмолярность около 311 мОсм/л (выше, чем у плазмы — 285–295 мОсм/л). Он содержал:

• хлорид натрия (NaCl) — 3,5 г/л;
• бикарбонат натрия (NaHCO₃) — 2,5 г/л;
• хлорид калия (KCl) — 1,5 г/л;
• глюкозу — 20 г/л.

Этот раствор (известный как «стандартный раствор ВОЗ») был эффективен для снижения смертности от холеры с 50–60% до менее 1%, но имел недостатки: высокое содержание натрия (90 ммоль/л) и осмолярность, что у некоторых пациентов, особенно детей с нехолерной диареей, вызывало гипернатриемию и усугубление обезвоживания.

Переход к гипоосмолярному составу (1990–2000-е годы)

В 1990-х годах клинические исследования показали, что снижение осмолярности раствора (до 200–250 мОсм/л) ускоряет всасывание воды и уменьшает объём стула. В 2002 году ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендовали новый гипоосмолярный раствор (осмолярность 245 мОсм/л) как стандарт для лечения всех форм острой диареи, включая холеру. Состав был изменён:

• хлорид натрия — 2,6 г/л;
• глюкоза — 13,5 г/л;
• хлорид калия — 1,5 г/л;
• тринатрия цитрат дигидрат — 2,9 г/л (заменил бикарбонат, так как более стабилен при хранении).

С 2006 года этот раствор считается единственным рекомендованным ВОЗ для пероральной регидратации.

Состав и осмолярность

Ингредиенты (на 1 литр воды)

Гипоосмолярный раствор ВОЗ содержит следующие компоненты в точных пропорциях:

Осмолярность: 245 мОсм/л (расчётная: 44 + 75 + 20 + 10 = 149 мОсм/л от ионов и глюкозы, с учётом диссоциации — около 245 мОсм/л). Это ниже осмолярности плазмы крови (285–295 мОсм/л), что и определяет название «гипоосмолярный».

Сравнение со стандартным раствором

• Стандартный (1975): натрий 90 ммоль/л, глюкоза 111 ммоль/л, осмолярность 311 мОсм/л.
• Гипоосмолярный (2002): натрий 44 ммоль/л, глюкоза 75 ммоль/л, осмолярность 245 мОсм/л.

Снижение концентрации натрия и глюкозы уменьшает осмотическую нагрузку на кишечник, что способствует более быстрому всасыванию воды и снижает риск гипернатриемии.

Механизм действия

Пероральная регидратация основана на сопряжённом транспорте натрия и глюкозы в энтероцитах (клетках тонкого кишечника). Глюкоза, связываясь с белком-переносчиком SGLT1, стимулирует всасывание ионов натрия, за которыми пассивно следует вода. Гипоосмолярный раствор создаёт градиент, облегчающий пассивное движение воды из просвета кишечника в кровь, что особенно важно при диарее, когда секреция воды превышает всасывание.

Применение

Показания

• Острая диарея любой этиологии (инфекционная, вирусная, бактериальная, паразитарная), включая холеру.
• Обезвоживание лёгкой и средней степени тяжести (потеря 5–10% массы тела).
• Профилактика обезвоживания при диарее (особенно у детей до 5 лет, пожилых людей, пациентов с хроническими заболеваниями).

Противопоказания

• Тяжёлое обезвоживание с шоком (требует внутривенной регидратации).
• Неукротимая рвота (невозможность перорального приёма).
• Нарушение сознания (риск аспирации).
• Кишечная непроходимость.

Способ приготовления и применения

Стандартный пакетик ВОЗ (например, производства ЮНИСЕФ) рассчитан на 1 литр питьевой воды. Вода должна быть чистой, кипячёной или бутилированной. Раствор готовят непосредственно перед употреблением; хранят не более 24 часов при комнатной температуре (или до 12 часов в жарком климате). Дозировка зависит от степени обезвоживания: при лёгкой степени — 50–100 мл/кг массы тела за 4–6 часов, при средней — 100–150 мл/кг. Детям дают раствор небольшими порциями (по 5–10 мл каждые 5–10 минут) через шприц или ложку.

Эффективность и безопасность

Клинические исследования

Метаанализы, проведённые ВОЗ (например, Cochrane Review 2011), показали, что гипоосмолярный раствор снижает потребность в неотложной внутривенной терапии на 33% и уменьшает объём стула на 20–30% по сравнению со стандартным раствором. При холере эффективность сохраняется, хотя у некоторых пациентов с холерой может потребоваться дополнительное введение натрия (например, через внутривенные растворы).

Побочные эффекты

• Гипонатриемия (редко, при чрезмерном потреблении воды без электролитов).
• Гипергликемия (у пациентов с сахарным диабетом при нарушении дозировки глюкозы).
• Рвота (при быстром приёме большого объёма).

Производство и распространение

Гипоосмолярный раствор ВОЗ производится в виде порошка в пакетиках (обычно по 27,9 г на 1 литр) многими фармацевтическими компаниями по лицензии ВОЗ. В России раствор выпускается под торговыми марками «Регидрон», «Гидровит», «Оралит» и другими, с составом, соответствующим рекомендациям ВОЗ. ВОЗ и ЮНИСЕФ распространяют пакетики через гуманитарные программы в странах с высоким уровнем диарейной заболеваемости (Африка, Южная Азия, Латинская Америка). Стоимость одного пакетика составляет около 0,05–0,10 доллара США.

Критика и ограничения

• Вкус: раствор имеет солёно-сладкий вкус, который некоторые дети отказываются пить; для улучшения вкуса иногда добавляют подсластители (не нарушающие осмолярность).
• Необходимость чистой воды: в регионах с некачественной водой приготовление раствора может быть затруднено; ВОЗ рекомендует кипячение или использование фильтров.
• Ограниченная эффективность при холере: у пациентов с тяжёлой холерой (потеря более 10% массы тела) гипоосмолярный раствор может не полностью компенсировать потери натрия; в таких случаях ВОЗ рекомендует комбинировать его с внутривенными растворами (например, раствором Рингера).
• Недостаточная осведомлённость: в некоторых странах (включая Россию) врачи и пациенты по-прежнему отдают предпочтение внутривенной регидратации, хотя пероральная терапия признана более безопасной и экономичной.

Значение для общественного здравоохранения

Внедрение гипоосмолярного раствора ВОЗ в 2000-х годах позволило снизить глобальную смертность от диареи у детей до 5 лет с 2,5 млн в год (1990-е) до примерно 0,5 млн (2020-е). ВОЗ оценивает, что пероральная регидратация предотвращает до 90% смертей от обезвоживания при диарее. Раствор входит в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ (Essential Medicines List) и рекомендован для использования в рамках стратегии «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (IMCI).

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. «Пероральные регидратационные соли: производство и использование». Женева: ВОЗ, 2006.
2. ЮНИСЕФ. «Пероральная регидратационная терапия: руководство для медицинских работников». Нью-Йорк: ЮНИСЕФ, 2013.
3. Cochrane Review. «Oral rehydration solutions for treating diarrhoea in children». Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, Issue 12.
4. ВОЗ. «Перечень основных лекарственных средств». 21-е издание, 2019.
5. Российские клинические рекомендации «Острые кишечные инфекции у детей». Минздрав РФ, 2021.