Глиобластома — злокачественная опухоль мозга¶
Глиобластома (также глиобластома головного мозга, ранее — мультиформная глиобластома, GBM) — наиболее агрессивная злокачественная опухоль центральной нервной системы, происходящая из глиальных клеток астроцитарного ряда. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) опухолей центральной нервной системы 2021 года, относится к глиомам IV степени злокачественности (IDH-мутантная или IDH-дикая формы). Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза при стандартном лечении составляет 12–18 месяцев.
¶Эпидемиология
Глиобластома — самый частый первичный злокачественный опухоль головного мозга у взрослых: на неё приходится около 45–50 % всех злокачественных глиом и примерно 14–16 % всех первичных опухолей мозга. Заболеваемость в мире составляет порядка 3,2 случая на 100 000 населения в год. Пик заболеваемости приходится на возраст 55–85 лет, средний возраст на момент диагноза — около 64 лет. У мужчин заболеваемость несколько выше, чем у женщин. У детей глиобластома встречается редко; в педиатрической практике чаще регистрируются другие типы глиом.
¶Классификация
В актуальной редакции классификации ВОЗ (2021) глиобластома разделена на два молекулярно-генетических подтипа:
- IDH-дикая (IDH-wildtype) глиобластома — основной вариант у взрослых, формируется de novo, без предшествующих глиом низкой степени злокачественности. Диагноз устанавливается при отсутствии мутаций в гене IDH1/IDH2 и наличии характерных молекулярных маркёров (делеция 9p, мутации TERT-промотора, +7/−10).
- IDH-мутантная (IDH-mutant) глиобластома — развивается в результате злокачественной трансформации ранее существовавшей астроцитомы или олигодендроглиомы II–III степени; у молодых пациентов часто связана с синдромом Ли-Фраумени.
Ранее также выделяли первичную и вторичную глиобластому, однако в современной классификации эта дихотомия заменена разделением по статусу IDH.
¶Патогенез и молекулярная биология
Ключевое значение в развитии глиобластомы имеют мутации в генах, контролирующих клеточный цикл, репарацию ДНК и метаболизм. Помимо мутаций IDH1/IDH2, характерны:
- мутации промоторной области гена TERT (встречаются более чем в 80 % случаев);
- делеции хромосомы 9p21 (ген CDKN2A);
- амплификация гена EGFR (рецептор эпидермального фактора роста);
- мутации TP53 и PTEN;
- гиперметилирование промотора MGMT — важный прогностический и предиктивный маркёр: опухоли с метилированным MGMT лучше отвечают на терапию темозоломидом.
Опухоль характеризуется выраженной клеточной и морфологической гетерогенностью, включая гигантские многоядерные клетки, микропролифераты эндотелия и обширные зоны некроза — именно они определяют IV степень злокачественности.
¶Клиническая картина
Симптомы зависят от локализации опухоли и включают:
- головную боль (чаще нарастающую, утреннюю);
- очаговые неврологические дефициты — гемипарезы, афазию, гемианопсию;
- эпилептические приступы (у 20–40 % пациентов на момент диагноза);
- когнитивные нарушения, изменения личности;
- симптомы повышения внутричерепного давления — тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва.
Течение характеризуется быстрым прогрессированием: без лечения средняя выживаемость составляет 3–6 месяцев.
¶Диагностика
Основной метод — магнитно-резонансная томография (МТР) с контрастированием гадолинием: глиобластома выглядит как массивное образование с неровными контурами, выраженным кольцевым усилением и перифокальным отёком. Для подтверждения диагноза выполняется гистологическое исследование биоптата или резецированной ткани с иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим анализом (IDH, ATRX, p53, MGMT).
¶Лечение
Стандарт лечения включает три компонента:
- Хирургическая резекция — максимально полное удаление опухоли при сохранении неврологических функций; объём резекции — один из ключевых прогностических факторов.
- Лучевая терапия — классическая схема Ступпа: фракционное облучение суммарной дозой 60 ГР в течение 6 недель.
- Химиотерапия — темозоломид перорально в адъювантном режиме на фоне лучевой терапии и после неё.
При рецидиве применяются бевацизумаб (ингибитор VEGF), повторная хирургия, планиподин, нитрозомочевина (ломустина), таргетная и иммунотерапия. Несмотря на комплексный подход, рецидив практически неизбежен; медиана выживаемости при стандартной терапии — 14–16 месяцев, пятилетняя выживаемость — менее 7 %.
¶Прогноз
Неблагоприятными прогностическими факторами считаются: пожилой возраст, низкий объём резекции, IDH-дикая форма, отсутствие метилирования MGMT, плохое состояние по шкале Карновского. Наиболее благоприятный прогноз — у молодых пациентов с IDH-мутантной глиобластомой и полной резекцией.
¶Исследования и перспективы
Основные направления исследований связаны с иммунотерапией (вакцины на основе дендритных клеток, CAR-T терапия), ингибиторами сигнальных путей, оптимизацией доставки препаратов через гематоэнцефалический барьер, фотодинамической терапией и применением электротрансформации (Электропорация). В России диагностика и лечение глиобластомы осуществляются в нейроонкологических центрах, включая НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.
¶Исторические сведения
Термин «глиобластома» был предложен немецким патологом Рудольфом Вирховом в XIX веке; подробную классификацию глиом разработал в 1926 году Бейли и Кушинг. Мультиформность опухоли была описана в 1920-е годы, что и определило историческое название «мультиформная глиобластома».
¶Источники
- Louis D. N. et al. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, 5th ed., 2021.
- Stupp R. et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma // New England Journal of Medicine, 2005.
- Основы нейроонкологии / под ред. А. Ф. Киселёва, А. А. Кожемякина. — М.: Медицина.
- Клинические рекомендации РОНЦ им. Н. Н. Блохина и НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко по лечению глиобластомы.