ХПН — хроническая прогрессирующая нефропатия¶

ХПН — это сокращённое обозначение хронической прогрессирующей нефропатии (хронической болезни почек, ХБП) — необратимого прогрессирующего снижения функции почек, приводящего к нарушению выведения продуктов обмена веществ, водно-солевого и кислотно-щелочного баланса. Термин широко используется в российской клинической практике и медицинской литературе на постсоветском пространстве. В международной классификации болезней (МКБ-10) аналогом выступает понятие «хроническая болезнь почек» (код N18), введённое в 2002 году по инициативе Национального фонда почек (США).

¶Определение и терминология

В русскоязычной нефрологии под ХПН понимают состояние, при котором почки в течение длительного времени (не менее 3 месяцев) не справляются со своими функциями в полном объёме. Ключевой количественный показатель — скорость клубочковой фильтрации (СКФ), оцениваемая в мл/мин/1,73 м². По величине СКФ выделяют пять стадий ХБП:

Термин «ХПН» исторически сложился в советской медицине и традиционно подразумевает именно прогрессирующее течение с постепенной утратой функциональной ткани почек — нефрона.

¶Этиология

Наиболее частые причины ХПН в России и странах СНГ:

• Сахарный диабет — диабетическая нефропатия, ведущая причина в развитых странах (до 40–50 % случаев терминальной стадии).
• Артериальная гипертензия — гипертоническая нефропатия, второй по частоте фактор.
• Гломерулонефриты — иммуновоспалительные заболевания клубочков, в том числе IgA-нефропатия.
• Пиелонефриты — хронический интерстициальный нефрит как исход рецидивирующих инфекций.
• Поликистоз почек — наследственная патология.
• Обструктивные уропатии — мочекаменная болезнь, опухоли, стриктуры мочеточников.
• Системные заболевания — системная красная волчанка, амилоидоз, васкулиты.
• Нефротоксические факторы — длительный приём нестероидных противовоспалительных средств, некоторых антибиотиков, рентгенконтрастных препаратов.

В России структура причин ХПН исторически отличалась высокой долей гломерулонефритов и пиелонефритов; в последние десятилетия наблюдается смещение в сторону диабетической и гипертонической нефропатии, что соответствует мировым тенденциям.

¶Патогенез

В основе прогрессирования — необратимая гибель нефронов с замещением их соединительной тканью (интерстициальный фиброз, гломерулосклероз). Запускающий механизм — повреждение клубочков или канальцев, после чего включается каскад компенсаторных реакций: гиперфильтрация в сохранившихся нефронах, внутриклубочковая гипертензия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эти процессы, обеспечивая кратковременную компенсацию, в долгосрочной перспективе приводят к ещё большему повреждению — формируется «порочный круг» прогрессирования.

¶Клинические проявления

Симптомы нарастают по мере снижения СКФ. На ранних стадиях (1–2) ХПН часто протекает бессимптомно или проявляется неспецифически: слабость, снижение аппетита, сухость кожи. При СКФ 30–45 мл/мин присоединяются:

• артериальная гипертензия, резистентная к терапии;
• анемия (снижение эритропоэтина);
• нарушения минерального обмена — вторичный гиперпаратиреоз, остеодистрофия;
• отёки, никтурия, изменение плотности мочи.

На терминальной стадии (СКФ < 15) возникают уремия, полигамия, энцефалопатия, перикардит, кровотечения, истощение. Без заместительной терапии состояние несовместимо с жизнью.

¶Диагностика

Основные методы: определение креатинина и мочевины крови, расчёт СКФ по формулам (CKD-EPI, MDRD), общий анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия), анализ на альбуминурию, ультразвуковое исследование почек. В России для оценки динамики широко применяется проба Реберга — определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина.

¶Лечение

Терапия направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений:

• контроль артериального давления (целевые значения ниже 130/80 мм рт. ст.);
• ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II — препараты первой линии при протеинурии;
• метформин и ингибиторы SGLT2 при диабетической нефропатии;
• коррекция анемии препаратами эритропоэтина;
• ограничение белка в диете (0,6–0,8 г/кг/сут), контроль потребления натрия, фосфора, калия;
• статины для контроля дислипидемии.

На 5 стадии показана заместительная почечная терапия: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки. В России диализная помощь оказывается в рамках программы государственных гарантий; крупнейшие центры трансплантации работают в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Воронеже и ряде других городов.

¶Эпидемиология и значение

По данным Минздрава России, хронической болезнью почек страдает около 12–15 млн человек, однако значительная часть случаев не диагностирована. ХБП входит в число основных причин инвалидности. Распространённость факторов риска — гипертонии, диабета, ожирения — обеспечивает сохранение высокой заболеваемости.

¶Интересные факты

• Термин «ХПН» постепенно вытесняется из международной практики понятием «хроническая болезнь почек», акцентирующим внимание на ранней диагностике, тогда как старое обозначение ассоциировалось с уже развившейся недостаточностью.
• В СССР термин ввёл в широкую клиническую практику академик И. А. Борисов, работавший над классификацией нефрологических заболеваний.

¶Источники

• Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулов А. В. Диабетическая нефропатия. — М.: Медиа-Сфера.
• Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», Российское нефрологическое общество.
• Барсуков В. А. и соавт. Нефрология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Levin A., Stevens P. E. Summary of KDIGO 2012 CKD Guideline // Kidney International Supplements.
• МКБ-10 (пересмотр), Международная классификация болезней ВОЗ.