Хронический аппендицит: формы и диагностика¶

Хронический аппендицит — это клиническое понятие, обозначающее длительно текущий или повторяющийся воспалительный процесс в червеобразном отростке (аппендиксе) слепой кишки, который не переходит в острую деструктивную стадию. В отличие от острого аппендицита, требующего экстренного хирургического вмешательства, хроническая форма развивается постепенно, проявляется периодическими или постоянными болями в правой подвздошной области и нередко становится предметом длительной диагностической неопределённости. Нозологический статус хронического аппендицита остаётся дискуссионным: часть исследователей рассматривает его как самостоятельную форму, другие — как исход перенесённого острого воспаления или как следствие иных заболеваний.

¶История изучения

Термин «хронический аппендицит» вошёл в медицинскую практику в конце XIX — начале XX века, когда аппендэктомия стала массовой операцией. Уже тогда хирурги обратили внимание, что у части пациентов с повторяющимися болями в правом нижнем квадранте живота удалённый отросток не имел признаков острого гнойного воспаления, но был изменён — утолщён, деформирован, спаян с окружающими тканями. Это дало основание выделить особую форму заболевания.

В советской и российской хирургии проблему подробно разрабатывали в середине XX века. В зарубежной литературе, особенно англоязычной, понятие «хронический аппендицит» долгое время применялось ограниченно: преобладала точка зрения, что аппендикс либо воспалён остро, либо не воспалён вовсе. Современные обзоры указывают, что единой общепринятой классификации хронического аппендицита до сих пор нет.

¶Классификация

В отечественной традиции принято выделять несколько форм:

• Первично-хронический (первичный) аппендицит — вялотекущее воспаление без предшествующего острого приступа.
• Вторично-хронический (рецидивирующий) аппендицит — следствие перенесённого острого приступа, проявляющееся повторными эпизодами болей.
• Резидуальный (остаточный) аппендицит — изменения, сохраняющиеся после стихания острого воспаления.

Отдельно рассматривают хронический аппендицит после аппендэктомии — состояние, при котором симптомы сохраняются или возвращаются после удаления отростка; его связывают с неполным удалением, лигатурными осложнениями или иной патологией.

¶Причины и механизмы

Основой процесса считаются перенесённое острое воспаление, повторяющиеся слабовыраженные атаки, нарушение оттока содержимого отростка при его перегибах, спайках или каловых камнях, а также хронические инфекции и аутоиммунные реакции. В стенке отростка развиваются фиброз, склероз, атрофия слизистой оболочки, лимфоидная гиперплазия, иногда — облитерация просвета. Эти изменения снижают дренажную функцию и создают условия для поддержания воспаления.

¶Клиническая картина

Симптомы неспецифичны и часто слабо выражены:

• тупые, ноющие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической нагрузке, тряске, ходьбе;
• периодические обострения, напоминающие лёгкий приступ острого аппендицита;
• дискомфорт и вздутие живота, нарушения стула;
• умеренная болезненность при пальпации в точке МакБурнея;
• иногда субфебрильная температура и признаки астении.

Из-за стёртости картины пациенты годами наблюдаются у терапевтов, гастроэнтерологов и неврологов, а диагноз устанавливается методом исключения.

¶Диагностика

Диагностика хронического аппендицита — сложная задача, поскольку достоверных лабораторных или инструментальных критериев не существует. Применяются:

• сбор анамнеза — указания на перенесённый острый аппендицит или повторяющиеся приступы болей;
• лабораторные анализы — умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ в период обострения;
• УЗИ — утолщение стенки отростка, изменение его формы, спайки;
• компьютерная томография — наиболее информативный метод визуализации;
• ирригоскопия и колоноскопия — для исключения болезней толстой кишки;
• диагностическая лапароскопия — позволяет осмотреть отросток и при необходимости удалить его.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим холециститом, язвенной болезнью, болезнью Крона, мочекаменной болезнью, гинекологической патологией у женщин, мезаденитом и функциональными расстройствами кишечника.

¶Лечение

Основной метод — аппендэктомия, обычно лапароскопическая. При подтверждённых изменениях отростка операция даёт стойкое избавление от симптомов у большинства пациентов. Консервативная терапия (спазмолитики, противовоспалительные средства, диета) носит вспомогательный характер и применяется при невозможности или нецелесообразности операции. В ряде случаев при неясной картине предпочтение отдают наблюдению.

¶Дискуссионные вопросы

Главный спор касается самого существования хронического аппендицита как нозологической единицы. Противники концепции указывают, что хронические боли в правом нижнем квадранте чаще объясняются другими причинами, а изменения в удалённом отростке могут быть возрастными или случайными. Сторонники ссылаются на случаи стойкого улучшения после аппендэктомии. В международной классификации болезней отдельная рубрика для хронического аппендицита отсутствует, что отражает неопределённость статуса диагноза.

Источники: руководства по хирургии и гастроэнтерологии, обзоры по диагностике заболеваний червеобразного отростка, материалы клинических рекомендаций по неотложной абдоминальной хирургии.