Инородные тела в прямой кишке¶
Инородные тела прямой кишки — это объекты, поступившие в дистальный отдел толстой кишки через анальное отверстие. В клинической проктологии данная патология рассматривается как разновидность колоректальных неотложных состояний; по данным зарубежных и российских хирургических отделений, на инородные тела прямой кишки приходится примерно 0,5–2 % всех обращений в неотложную проктологическую и хирургическую помощь.
¶Эпидемиология и причины
По статистике медицинских центров, подавляющее большинство случаев (около 90 %) связано с сексуальной самоэксплуатацией — попытками достичь сексуального возбуждения с помощью предметов, введённых в анальный канал. Оставшиеся случаи обусловлены:
- психическими расстройствами (шизофрения, деменция, интеллектуальная недостаточность);
- попытками сокрытия криминальных обстоятельств (поглощение или введение объектов при нападении, изнасиловании);
- случайным проникновением (падение на предметы, несчастные случаи на производстве);
- медицинскими манипуляциями (упавшие ватные тампоны, градусники, клизменные наконечники).
Пациенты, как правило, обращаются с задержкой от нескольких часов до нескольких суток из-за стыда и нежелания сообщать об обстоятельствах, что нередко приводит к осложнениям.
¶Классификация
По характеру объекта инородные тела прямой кишки делятся на:
- твёрдые — стеклянные и пластиковые бутылки, банки, фонари, гантели, шестерни, смазанные вазелином металлические предметы;
- мягкие (деформируемые) — презервативы, наполненные жидкостью шары, полимерные пакеты, силиконовые изделия;
- органические — крупные фрукты (огурцы, бананы, яблоки), овощи;
- живые — редкие случаи введения животных (змеи, грызуны), описанные преимущественно в судебно-медицинской литературе.
По уровню расположения выделяют тела, находящиеся в анальном канале, нижнеампулярном отделе прямой кишки и выше ректосигмоидного перехода.
¶Клиническая картина
Симптоматика зависит от размера, формы и давности нахождения объекта. Возможны:
- боль в прямой кишке и тазовой области;
- ректальное кровотечение (от скудных выделений до массивного);
- затруднение дефекации, тенезмы;
- ощущение инородного тела, недержание кала и газов при повреждении сфинктера;
- при длительном нахождении — перфорация кишки, медиастинит, перитонит, сепсис.
¶Осложнения
Наиболее грозные осложнения связаны с давлением и перфорацией стенки кишки:
- перфорация прямой кишки с развитием пельвиоперитонита и забрюшинной эмфиземы;
- некроз слизистой и формирование прямокишечно-вагинального или прямокишечно-мочепузырного свища (у женщин);
- разрыв сфинктера и формирование хронической анальной недостаточности;
- обструкция кишечника при крупных объектах;
- синдром Фурнье — некротизирующая фасциит промежности;
- пневмоперитонит при использовании бутылок и других полых объектов.
¶Диагностика
Первичная оценка включает осмотр промежности и пальцевое исследование прямой кишки. Инструментальные методы:
- ректоскопия — основной метод визуализации и одновременно лечебная процедура;
- рентгенография брюшной полости (в том числе в горизонтальном и вертикальном положении) — позволяет обнаружить рентгеноконтрастные предметы и свободный газ при перфорации;
- компьютерная томография — наиболее информативна при подозрении на перфорацию и забрюшинное повреждение;
- УЗИ — применяется при беременности и у детей.
¶Лечение
¶Консервативное извлечение
При расположении объекта в анальном канале или нижнеампулярном отделе возможно извлечение под местной или общей анестезией через расширенный анальный канал с использованием вазелина, зондов, эндоскопических щипцов и вакуумных присосок. Успешность консервативного извлечения достигает 70–85 %.
¶Хирургическое лечение
Показаниями служат неудача эндоскопического извлечения, перфорация, перитонит, некроз тканей. Объёмы вмешательства:
- лапаротомия с ручным выталкиванием объекта через разрез на прямой кишке;
- сигмостомия — выведение ободочной кишки на переднюю брюшную стенку для временного отключения оперированного участка;
- резекция прямой кишки при обширном повреждении.
После извлечения проводится ревизия слизистой, при повреждении сфинктера — его пластика.
¶Профилактика
Профилактические меры сводятся к сексуальному просвещению: использование только предметов, специально предназначенных для анального секса, с широким основанием, предотвращающим миграцию в просвет кишки; отказ от введения острых, хрупких и полых объектов; немедленное обращение к врачу при невозможности извлечения самостоятельно.
Источники:
- Справочник по колоректальной хирургии, под ред. В. И. Чисова
- Клинические рекомендации Ассоциации колоректальных хирургов России
- Основы проктологии, М.: ГЭОТАР-Медиа
- Хирургия толстой кишки, под ред. С. Д. Пучкова