Кататонический ступор в психиатрии¶

Кататонический ступор — это психопатологический синдром, относящийся к группе кататонических расстройств и характеризующийся обездвиженностью, повышенным мышечным тонусом и утратой произвольной двигательной активности при сохранном сознании. Состояние рассматривается как тяжёлое нарушение двигательно-волевой сферы, при котором больной способен воспринимать окружающее, но не может произвольно совершать движения, говорить или реагировать на внешние стимулы. В международной классификации болезней (МКБ-10) ступор кодируется в рубрике F20.2 как кататоническая шизофрения, а в МКБ-11 кататония выделена в отдельный диагностический блок, применимый к разным нозологиям.

¶История изучения

Термин «кататония» ввёл немецкий психиатр Карл Людвиг Кальбаум в 1874 году, описав её как самостоятельное заболевание с чередованием возбуждения и ступора. Позднее Эмиль Крепелин включил кататонию в структуру раннего слабоумия (dementia praecox), а Эйген Блейлер отнёс её к «основным» симптомам шизофрении. В отечественной психиатрии значительный вклад в изучение кататонических состояний внесли Пётр Ганнушкин и Андрей Снежневский, рассматривавшие ступор в контексте течения эндогенных психозов. Во второй половине XX века представление о кататонии расширилось: её стали описывать не только при шизофрении, но и при аффективных, органических и соматических расстройствах.

¶Клиническая картина

Основные признаки кататонического ступора:

• Обездвиженность — больной длительно сохраняет одну позу, не меняя положения тела.
• Мутизм — отсутствие речевого контакта при сохранном понимании обращённой речи.
• Повышение мышечного тонуса — ригидность, восковая гибкость (каталепсия).
• Негативизм — сопротивление внешним воздействиям, отказ выполнять просьбы.
• Симптом воздушной подушки — голова длительно удерживается над подушкой в горизонтальном положении.
• Симптом хоботка — вытягивание губ при попытке надавливания на них.

Сознание при ступоре формально сохранено, однако больной отрешён от происходящего. После выхода из состояния у многих пациентов сохраняются воспоминания о событиях, происходивших вокруг.

¶Виды и формы

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют несколько вариантов:

Отдельно выделяют акинетический мутизм, наблюдаемый при органических поражениях мозга, и депрессивный ступор, развивающийся при тяжёлых депрессиях.

¶Причины

Кататонический ступор может развиваться при следующих состояниях:

• шизофрения (наиболее частая причина);
• аффективные расстройства, прежде всего тяжёлая депрессия и биполярное расстройство;
• органические поражения головного мозга — энцефалиты, опухоли, инсульты;
• аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам;
• интоксикации и метаболические нарушения;
• эпилепсия, особенно височная.

В части случаев точную причину установить не удаётся, и состояние расценивается как идиопатическое.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически на основании характерной триады: обездвиженность, мутизм, повышение мышечного тонуса. Для оценки тяжести применяется шкала кататонии Буша — Фрэнсиса (BFCRS), включающая 23 признака. Дифференциальная диагностика проводится с:

• злокачественным нейролептическим синдромом;
• серотониновым синдромом;
• коматозными состояниями различного генеза;
• акинетическим мутизмом при органической патологии.

Обязательно проводятся лабораторные исследования, электроэнцефалография, нейровизуализация и анализ на антитела к NMDA-рецепторам.

¶Лечение

Терапия зависит от основного заболевания. При шизофрении применяются антипсихотики, однако при кататонии они могут быть малоэффективны и даже ухудшать состояние. Наиболее действенным методом остаётся электросудорожная терапия (ЭСТ), особенно при злокачественной кататонии. Используются также бензодиазепины (диазепам, лоразепам), которые способны быстро прервать ступор. При аутоиммунном энцефалите показаны иммуносупрессивная терапия и плазмаферез.

Важное значение имеет поддерживающий уход: профилактика пролежней, тромбозов, дегидратации, контроль питания и водно-электролитного баланса.

¶Осложнения и прогноз

Наиболее грозное осложнение — злокачественная кататония, при которой развиваются гипертермия, тахикардия, нестабильность артериального давления, повышение уровня креатинфосфокиназы и рабдомиолиз. Без своевременного лечения возможен летальный исход. Прогноз при адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный, однако возможно рецидивирование, особенно при шизофрении. Длительность эпизода варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

¶Значение в современной психиатрии

Кататонический ступор перестал рассматриваться исключительно как симптом шизофрении. Современные исследования показывают, что кататония встречается при десятках различных заболеваний, что требует междисциплинарного подхода с участием психиатров, неврологов и реаниматологов. Своевременное распознавание синдрома критически важно, поскольку задержка лечения существенно повышает риск неблагоприятного исхода.

Источники: руководства по психиатрии под редакцией А. В. Снежневского и Б. Д. Карвасарского, клинические рекомендации по диагностике и лечению кататонии, публикации в журналах по нейропсихиатрии, материалы Всемирной организации здравоохранения по МКБ-10 и МКБ-11.