Клиническая смерть¶

Клиническая смерть — это обратимый этап умирания организма, представляющий собой состояние глубокого угнетения жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы) при отсутствии внешних признаков жизни, но с сохранением метаболических процессов в тканях, достаточных для последующего восстановления жизнедеятельности. В отличие от биологической смерти, при клинической смерти возможна полная реанимация с возвращением к нормальному функционированию организма, включая функции головного мозга.

¶История изучения

Понятие «клиническая смерть» сформировалось в середине XX века с развитием реаниматологии как науки. До этого состояния глубокого угнетения жизненных функций часто ошибочно принимали за необратимую смерть. В 1960-х годах советский реаниматолог Владимир Неговский ввёл термин «терминальное состояние», включающее предагонию, агонию и клиническую смерть. Он разработал концепцию постреанимационной болезни, описывающую патологические изменения, возникающие после восстановления кровообращения. В 1961 году американский анестезиолог Питер Сафар опубликовал алгоритм сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), который стал стандартом первой помощи при клинической смерти.

¶Признаки и диагностика

Клиническая смерть диагностируется по совокупности следующих признаков:

• Отсутствие сознания (кома) — больной не реагирует на внешние раздражители (голос, болевые стимулы).
• Отсутствие дыхания (апноэ) — не определяется экскурсия грудной клетки, нет движения воздуха у рта и носа.
• Отсутствие пульса на магистральных артериях — в первую очередь на сонной артерии (у взрослых) или на плечевой артерии (у детей). Пульс на лучевой артерии может отсутствовать при сохранённом сердечном выбросе, поэтому его проверка не является достоверным критерием.
• Расширение зрачков — зрачки становятся широкими (более 4–5 мм) и не реагируют на свет. Этот признак появляется через 30–60 секунд после остановки кровообращения.

Дополнительные признаки: бледность или синюшность кожных покровов, отсутствие рефлексов (роговичного, глоточного), атония мышц. Электрокардиография (ЭКГ) или мониторинг сердечного ритма могут выявить фибрилляцию желудочков, асистолию или электромеханическую диссоциацию.

¶Продолжительность

Длительность клинической смерти в норме составляет от 3 до 5–6 минут при нормальной температуре тела (около 37 °C). Этот временной интервал определяется устойчивостью нейронов коры головного мозга к гипоксии (кислородному голоданию). При температуре тела ниже 30 °C (гипотермия) продолжительность может увеличиваться до 10–15 минут, а в отдельных случаях (например, при утоплении в ледяной воде) — до 30–60 минут. Напротив, при гипертермии (высокой температуре тела) время сокращается. После 5–6 минут ишемии в нейронах начинаются необратимые изменения, ведущие к биологической смерти мозга.

¶Механизмы развития

Клиническая смерть возникает вследствие прекращения эффективного кровообращения и газообмена. Основные причины:

• Первичная остановка сердца — фибрилляция желудочков (наиболее частая причина у взрослых, до 70–80% случаев), асистолия (полное прекращение электрической активности сердца) или электромеханическая диссоциация (наличие электрической активности при отсутствии механического сокращения).
• Остановка дыхания — утопление, асфиксия (удушье), передозировка наркотиков, поражение дыхательного центра (например, при инсульте или травме).
• Массивная кровопотеря — гиповолемический шок, приводящий к коллапсу кровообращения.
• Тяжёлые нарушения обмена — гиперкалиемия, гипогликемия, ацидоз.
• Электротравма — поражение электрическим током, вызывающее фибрилляцию желудочков или асистолию.
• Рефлекторная остановка сердца — при вагусных рефлексах (например, при сильном ударе в область солнечного сплетения).

В момент остановки кровообращения прекращается доставка кислорода к тканям. В клетках запускается анаэробный гликолиз, приводящий к накоплению молочной кислоты и ацидозу. Через 2–3 минуты истощаются запасы аденозинтрифосфата (АТФ), нарушается работа ионных насосов, развивается отёк клеток. Наиболее чувствительны к гипоксии нейроны коры головного мозга, гиппокампа, мозжечка и базальных ганглиев.

¶Реанимационные мероприятия

Восстановление жизнедеятельности при клинической смерти осуществляется в рамках сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), которая включает три основных компонента (алгоритм ABC):

• A (Airway) — обеспечение проходимости дыхательных путей — запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти, удаление видимых инородных тел.
• B (Breathing) — искусственное дыхание — вдувание воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос» с частотой 10–12 вдохов в минуту.
• C (Circulation) — непрямой массаж сердца — ритмичные нажатия на нижнюю треть грудины на глубину 5–6 см с частотой 100–120 нажатий в минуту. Соотношение компрессий и вдохов для взрослых — 30:2.

При наличии дефибриллятора проводится электрическая дефибрилляция — разряд током для купирования фибрилляции желудочков. Эффективность СЛР оценивается по появлению пульса на сонной артерии, сужению зрачков, восстановлению самостоятельного дыхания. Если через 30 минут реанимации не удаётся восстановить сердечную деятельность, а зрачки остаются широкими, констатируется биологическая смерть.

¶Последствия и постреанимационная болезнь

После успешной реанимации у пациентов развивается комплекс патологических изменений, называемый постреанимационной болезнью. Ключевые компоненты:

• Постреанимационная энцефалопатия — поражение головного мозга вследствие гипоксии и реперфузионного синдрома (восстановление кровотока вызывает дополнительное повреждение из-за образования свободных радикалов). Проявляется от лёгких когнитивных нарушений до стойкого вегетативного состояния.
• Сердечно-сосудистая недостаточность — снижение сократимости миокарда, аритмии, артериальная гипотензия.
• Респираторные нарушения — отёк лёгких, пневмония, респираторный дистресс-синдром.
• Метаболические расстройства — ацидоз, гиперкалиемия, нарушение свёртываемости крови (ДВС-синдром).

Прогноз зависит от длительности клинической смерти, причины остановки сердца, возраста пациента и своевременности реанимации. Выживаемость после внебольничной остановки сердца составляет в среднем 10–15%, при внутрибольничной — до 25–30%. Полное неврологическое восстановление наблюдается у 5–10% выживших.

¶Околосмертные переживания

Часть пациентов, переживших клиническую смерть, сообщают о субъективных ощущениях, получивших название «околосмертные переживания» (ОСП). Типичные элементы: ощущение выхода из тела, движение по туннелю, встреча с умершими родственниками или световыми существами, пересмотр жизни. Согласно научным гипотезам, эти феномены могут быть связаны с гипоксией мозга, активацией височных долей, выбросом эндогенных опиоидов или изменением уровня серотонина. Нейробиологические исследования (например, работы Сэма Парниа) указывают на возможную роль кортикальной деполяризации и сохранения сознания в условиях остановки кровообращения. Однако единой общепринятой теории не существует.

¶Правовые и этические аспекты

В законодательстве РФ клиническая смерть не является юридическим фактом смерти — моментом смерти признаётся биологическая смерть (смерть мозга или необратимая остановка сердца). Согласно ст. 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», реанимационные мероприятия проводятся до констатации биологической смерти или до появления признаков необратимой гибели мозга. Прекращение реанимации возможно при отсутствии сердечной деятельности в течение 30 минут (при условии, что все методы СЛР были выполнены в полном объёме) или при наличии признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Вопросы изъятия органов для трансплантации регулируются отдельно: при констатации смерти мозга (но не клинической смерти) возможно изъятие органов.

¶Интересные факты

• В 2019 году в журнале Resuscitation было опубликовано исследование, показавшее, что у 20% пациентов, переживших клиническую смерть, в течение нескольких минут после остановки сердца наблюдалась электрическая активность мозга в виде гамма-волн, характерных для сознательного восприятия.
• В 2023 году в США зафиксирован случай, когда пациентка находилась в состоянии клинической смерти 28 минут (при гипотермии) и была успешно реанимирована без неврологических последствий.
• В России ежегодно регистрируется около 200–300 тысяч случаев внебольничной остановки сердца, из которых лишь 5–10% пациентов получают своевременную СЛР от очевидцев.

¶Источники

• Неговский В. А. «Основы реаниматологии». — М.: Медицина, 1975.
• Сафар П., Бичер Н. «Сердечно-лёгочная реанимация». — М.: Медицина, 1984.
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Parnia S. et al. «AWARE—AWAreness during REsuscitation—a prospective study» // Resuscitation. — 2014.
• Greyson B. «The Near-Death Experience Scale» // Journal of Nervous and Mental Disease. — 1983.
• Руководство по сердечно-лёгочной реанимации Европейского совета по реанимации (ERC), 2021.