Клозапин — нейролептик для лечения шизофрении¶

Клозапин — атипичный нейролептик (антипсихотическое средство) из группы дибензодиазепинов, применяемый преимущественно при резистентных формах шизофрении. Относится к препаратам второй линии, назначаемым при неэффективности других антипсихотиков. В России отпускается строго по рецепту врача, включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

¶Фармакологические свойства

Клозапин обладает сложным многокомпонентным механизмом действия. Он блокирует дофаминовые рецепторы D1, D2, D4, а также серотониновые 5-HT2A-рецепторы, что отличает его от типичных нейролептиков и объясняет низкий риск экстрапирамидных побочных эффектов. Дополнительно препарат проявляет антагонизм в отношении α1- и α2-адренорецепторов, Н1-гистаминовых и мускариновых холинорецепторов.

Биодоступность препарата составляет около 60–70 % при приёме внутрь. Максимальная концентрация в крови достигается через 1,5–2,5 часа. Период полувыведения — 8–12 часов, что обуславливает необходимость приёма 2–3 раза в сутки. Метаболизм происходит в печени с участием изоферментов системы CYP1A2 и CYP3A4. Основной метаболит — десметилклозапин — обладает собственной фармакологической активностью.

¶Показания к применению

Основное показание — шизофрения, резистентная к терапии другими антипсихотиками. По данным исследований, эффективность клозапина при резистентных формах достигает 30–60 %, что существенно превышает результаты применения типичных нейролептиков. Дополнительные показания включают:

• шизофрению с выраженным суицидальным риском (единственный препарат, одобренный FDA для этой цели);
• психозы при болезни Паркинсона (в низких дозах);
• психотические расстройства при шизоаффективных и аффективных заболеваниях.

¶Схема применения и дозировки

Стандартный режим предусматривает постепенное титрование дозы. Начальная доза обычно составляет 12,5–25 мг однократно на ночь, с последующим увеличением на 25–50 мг каждые 2–3 дня до достижения терапевтического эффекта. Терапевтический диапазон — от 200 до 450 мг в сутки, разделённых на 2–3 приёма. Максимальная суточная доза — 900 мг (в исключительных случаях).

При достижении устойчивого эффекта дозу снижают до минимальной поддерживающей (обычно 150–300 мг/сут). Отмену препарата следует проводить постепенно, так как резкое прекращение приёма может привести к синдрому отмены с риском рецидива психоза.

¶Побочные эффекты и особые указания

Наиболее серьёзное осложнение клозапина — агранулоцитоз (снижение числа лейкоцитов ниже 500/мкл), развивающийся у 0,8–0,9 % пациентов. Риск наиболее высок в первые 6 месяцев терапии. С целью раннего выявления гематологических нарушений в первые 6 месяцев лечения проводится обязательный регулярный контроль общего анализа крови — еженедельно в первый месяц, далее с интервалом до одного раза в 4 недели.

К другим значимым побочным эффектам относятся:

• седация и сонливость;
• гиперсаливация (повышенное слюноотделение);
• метаболический синдром: увеличение массы тела, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе;
• запоры (вплоть до кишечной непроходимости);
• ортостатическая гипотензия и тахикардия;
• судорожные припадки (дозозависимый эффект).

Противопоказаниями служят гиперчувствительность, нарушения костномозгового кроветворения в анамнезе, тяжёлые нарушения функции печени и почек, острый алкоголизм или интоксикация, беременность и период лактации.

¶Цена и условия отпуска

В России клозапин доступен под торговыми наименованиями Клозапин, Азалептин, Лепонекс (импортный). Стоимость зависит от производителя и объёма упаковки. Оригинальный препарат Лепонекс (Novartis, Швейцария) стоит существенно дороже дженериков. Цена упаковки отечественного клозапина (30 таблеток по 25 мг) в аптеках составляет ориентировочно 150–400 рублей, упаковка по 100 таблеток — 400–900 рублей. Импортный Лепонекс может стоить от 1500 до 3000 рублей за упаковку. Точные цены уточняются в конкретной аптечной сети, так как зависят от региона, наценки и наличия в системе льготного или бесплатного обеспечения.

При наличии показаний клозапин может предоставляться пациентам бесплатно в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ВМП) или по льготным рецептам для лиц с психическими расстройствами, имеющих соответствующие группы инвалидности.

¶Лекарственное взаимодействие

Клозапин метаболизируется преимущественно через CYP1A2, поэтому его концентрация повышается при одновременном приёме ингибиторов этого изофермента (флувоксамин, ципрофлоксацин) и снижается под действием индукторов (карбамазепин, курение табака). Комбинация с другими препаратами, угнетающими ЦНС, усиливает седативный эффект. Одновременный приём с литием повышает риск нейротоксичности.

Источники:

• Государственный реестр лекарственных средств России
• Инструкция по медицинскому применению препарата Азалептин
• Машковский М. Д. «Лекарственные средства»
• Клинические рекомендации РПА «Шизофрения»
• Руднев В. И. «Нейролептики в клинической практике»