Дислипидемия¶

Дислипидемия — это нарушение липидного (жирового) обмена в организме, проявляющееся изменением концентрации липидов и липопротеинов в крови. К липидам относятся холестерин, триглицериды, фосфолипиды и свободные жирные кислоты; транспорт липидов в крови осуществляют липопротеины — комплексные частицы, состоящие из липидов и белков (аполипопротеинов). Дислипидемия является одним из ведущих факторов риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Классификация

Дислипидемии классифицируют по нескольким основаниям.

По типу нарушения выделяют:

• Гиперхолестеринемию — повышение уровня общего холестерина крови.
• Гипертриглицеридемию — повышение концентрации триглицеридов.
• Смешанные формы — одновременное повышение холестерина и триглицеридов.
• Понижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — «хорошего» холестерина, что рассматривается как самостоятельный фактор риска.

Классификация Фредриксона (принятая Всемирной организацией здравоохранения) выделяет шесть типов дислипидемий, обозначаемых римскими цифрами:

По происхождению различают первичные (генетические) и вторичные (приобретённые) дислипидемии.

¶Причины

¶Первичные дислипидемии

Первичные формы обусловлены генетическими дефектами, влияющими на синтез, метаболизм или клиренс липопротеинов. К ним относятся:

• Семейная гиперхолестеринемия — наиболее распространённая наследственная дислипидемия, вызванная мутациями гена рецептора ЛПНП. При гетерозиготной форме встречаемость составляет около 1:250, при гомозиготной — около 1:160 000–300 000. Проявляется ранним повышением холестерина и развитием атеросклероза.
• Семейная комбинированная гиперлипидемия — характеризуется повышением ЛПНП, ЛПОНП или обоих фракций.
• Семейная дисбеталипопротеинемия — накопление аполипопротеина Е2-гомозиготности.
• Наследственный дефицит липопротеиновой липазы и другие редкие формы.

¶Вторичные дислипидемии

Вторичные нарушения липидного обмена развиваются на фоне других заболеваний и состояний:

• Эндокринные: гипотиреоз, сахарный диабет (особенно 2 типа), синдром Кушинга, поликистоз яичников.
• Заболевания печени и почек: нефротический синдром, хроническая болезнь почек, цирроз.
• Лекарственные: тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, некоторые иммуносупрессанты, ретиноиды.
• Образ жизни: избыточная калорийность питания, высокое потребление насыщенных жиров и трансжирных кислот, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, курение, злоупотребление алкоголем.

¶Симптомы и клиническое значение

Дислипидемия длительное время протекает бессимптомно. Косвенные признаки могут включать ксантомы (жировые отложения на коже и сухожилиях), ксантелазмы (жёлтые бляшки на веках), липоидную дугу роговицы. При семейной гиперхолестеринемии гомозиготной формы ксантомы и ранний атеросклероз развиваются уже в детском возрасте.

Главное клиническое значение дислипидемии — участие в патогенезе атеросклероза. Избыток ЛПНП приводит к их накоплению в сосудистой стенке, окислению и формированию атеросклеротических бляшек, что увеличивает риск ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и заболеваний периферических артерий. Пониженный уровень ЛПВП и повышенный уровень триглицеридов также ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — липидограмма (липидный профиль), включающая определение:

• общего холестерина;
• триглицеридов;
• ЛПНП (рассчитывается по формуле Фридвальда или измеряется напрямую);
• ЛПВП;
• иногда — аполипопротеина B и аполипопротеина A-I, липопротеина (а).

Анализ сдаётся натощак (12–14 часов голодания) для достоверной оценки уровня триглицеридов. Повторное исследование проводят через 2–12 недель для подтверждения диагноза, поскольку показатели могут колебаться.

¶Лечение

¶Немедикаментозная терапия

Первый этап лечения — модификация образа жизни:

• диета с ограничением насыщенных жиров (менее 7–10 % калорийности) и трансжирных кислот, увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот (омега-3, омега-6), растительных стеролов, растворимой клетчатки;
• регулярная аэробная физическая активность (не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности);
• нормализация массы тела;
• отказ от курения;
• ограничение алкоголя.

¶Медикаментозная терапия

При неэффективности немедикаментозных мер или высоком исходном сердечно-сосудистом риске назначают лекарственные средства:

• Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин и др.) — основная группа гиполипидемических препаратов, ингибирующих фермент ГМГ-КоА-редуктазу и снижающих синтез холестерина в печени.
• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил) — снижают уровень триглицеридов, повышают ЛПВП.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимаб) — уменьшают всасывание холестерина в кишечнике.
• Секвестранты желчных кислот (колестирамин) — связывают желчные кислоты в кишечнике.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — моноклональные антитела, значительно снижающие уровень ЛПНП.
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в высоких дозах — снижают уровень триглицеридов.
• Бемпедиевая кислота — ингибитор АТФ-цитратлиазы, снижающий синтез холестерина.

Целевые уровни липидов определяются индивидуально в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска. При высоком риске рекомендуется снижение ЛПНП на 50 % и более от исходного уровня.

¶Эпидемиология

По данным исследований, распространённость дислипидемий в России высока: по различным оценкам, повышение уровня холестерина отмечается у 40–60 % взрослого населения. Распространённость семейной гиперхолестеринемии в России, по данным генетических исследований, сопоставима с мировыми показателями и составляет около 1:250 для гетерозиготной формы.

¶История

Термин «дислипидемия» вошёл в клиническую практику в середине XX века, после того как были установлены связи между уровнем холестерина в крови и развитием атеросклероза. Классификация Фредриксона была предложена в 1960-х годах и до сих пор используется в научной и клинической литературе. Открытие статинов в 1970-х годах (первый препарат — ловастатин, одобрен в 1987 году) произвело революцию в лечении нарушений липидного обмена.

¶Источники

• Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. «Эндокринология». — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации РМО и РНПК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза».
• Шальнова С. А., Константинов В. В. «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний».
• Национальные рекомендации ВНОК по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
• Дедов И. И., Мельниченко Г. А. «Нарушения липидного обмена» // Клиническая эндокринология.