Кольпоскопия — показания и сроки проведения¶
Кольпоскопия — метод инструментального обследования шейки матки, влагалища и вульвы с использованием кольпоскопа, обеспечивающего увеличение изображения тканей в 4–40 раз и подсветку холодным светом. Относится к числу базовых гинекологических диагностических процедур; применяется для выявления предраковых и раковых изменений эпителия, а также для контроля эффективности лечения. В России кольпоскопия включена в клинические рекомендации Министерства здравоохранения по ведению пациенток с патологией шейки матки и является обязательным этапом обследования при положительном результате цитологического мазка.
¶Показания к проведению
Основными показаниями служат:
- выявленные по результатам цитологического исследования (мазок по Папаниколау, ПАП-тест) атипичные или неопределённые изменения клеток шейки матки (ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL);
- обнаружение вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18 и других типов);
- визуальные изменения шейки матки, выявленные при первичном гинекологическом осмотре: лейкоплакия, эрозия, эктопия, контактные кровотечения;
- контроль после лечения дисплазии (цервикальной интраэпителиальной неоплазии — CIN) или после деструктивных вмешательств;
- планирование беременности при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность (для оценки состояния шва после циркляжа);
- подозрение на кондиломы или другие инфекционно-воспалительные процессы вульвы и влагалища.
¶На какой день менструального цикла проводится
Оптимальным сроком для плановой кольпоскопии считается 5–9-й день менструального цикла (отсчёт ведётся с первого дня менструации). Этот период выбирается по нескольким причинам:
- Отсутствие менструальной крови. Кровь и слизистые выделения затрудняют визуальную оценку эпителия и снижают информативность процедуры.
- Тонкий, хорошо прозрачный эпителий. В первую фолликулярную фазу функциональный слой шейки матки минимален, что позволяет детально рассмотреть сосудистый рисунок и структуру тканей.
- Низкая концентрация цервикальной слизи. Слизь, наоборот, избыточная во вторую фазу цикла и перед менструацией, мешает обзору.
- Отсутствие секреторных изменений. После овуляции под влиянием прогестерона эпителий набухает, становится рыхлым — это снижает качество визуализации.
При этом кольпоскопия не является строго циклозависимой процедурой: при подозрении на злокачественное перерождение или при наличии симптомов (контактные кровотечения, выделения) обследование проводят вне зависимости от дня цикла, включая период менструации (если кровотечение необильно).
¶Особые случаи
- Приём комбинированных оральных контрацептивов. У женщин, принимающих КОК, цикл медикаментозно регулируется, и оптимальным сроком считается конец активной пластины таблеток или начало пустой — то есть период, эквивалентный 5–9-му дню естественного цикла.
- В постменопаузе. Строгих ограничений по срокам нет; при атрофическом вагините и сухости влагалища перед процедурой может быть назначена местная эстрогенная терапия в течение 1–2 недель для улучшения качества эпителия.
- При беременности. Кольпоскопия безопасна на любом сроке, но проводится без применения уксусной кислоты и йодных растворов (проба Шиллера) либо с их минимальным использованием. Показана при подозрении на интраэпителиальную неоплазию.
- После родов. Рекомендуется выждать не менее 6 недель для регресса послеродовых изменений шейки матки.
¶Подготовка и ход процедуры
Специальная подготовка не требуется. Накануне и в день исследования не рекомендуются спринцевания, половые контакты и вагинальные препараты (свечи, кремы) — они могут исказить результат цитологии и визуальную картину. Мочевой пузырь перед процедурой желательно опорожнить.
Пациентка располагается на гинекологическом кресле. Во влагалище вводится зеркало, шейка матки обрабатывается 3–5 % раствором уксусной кислоты (проба с уксусной кислотой) и, при необходимости, раствором Люголя или йодом (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в тёмно-коричневый цвет, а цилиндрический — не окрашивается. Участки, не поддающиеся окрашиванию (йоднегативные зоны), подозрительны на дисплазию и подлежат прицельной биопсии.
По результатам различают:
- простую (базовую) кольпоскопию — осмотр без применения химических реагентов;
- расширенную — с пробами уксусной кислотой и йодом;
- киберскопию (цифровую) — с документированием изображений и возможностью последующего сравнения в динамике.
¶Осложнения и ограничения
Процедура относится к малотравматичным; возможные последствия — незначительные мажущие кровянистые выделения в течение 1–3 дней после биопсии. Информативность кольпоскопии без прицельной биопсии составляет около 60–70 %, с биопсией — до 90–95 %, что подчёркивает необходимость гистологического подтверждения при подозрительных находках.
¶Историческая справка
Метод предложен немецким гинекологом Гансом Гинсельманом (Hans Hinselmann) в 1925 году. Первый кольпоскоп представлял собой бинокулярный микроскоп с лампой накаливания. В СССР метод получил распространение с 1950-х годов; в 1960-е в Ленинграде (ныне Санкт-Петербург) под руководством В. С. Кулакова и других исследователей были разработаны отечественные стандарты расширенной кольпоскопии, включая пробу Шиллера, активно применяемую по сей день.
¶Источники
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Дисплазия шейки матки».
- Кулаков В. И., Адамян Л. В. «Кольпоскопия в диагностике и лечении заболеваний шейки матки».
- Савельева Г. М., Стрижаков А. Н. «Акушерство: национальное руководство».
- Hinselmann H. Verbesserung der Inspektionsmöglichkeit von Vagina, Portio und Zervix. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925.
- Персианинов Л. С. «Оперативная гинекология».