Коронография сердца — метод диагностики¶
Коронография (коронарография, или ангиография коронарных артерий) — инвазивный рентгенологический метод исследования просвета коронарных артерий сердца, при котором в сосудистое русло вводится рентгеноконтрастное вещество, а затем выполняется серия рентгеновских снимков. Основная цель процедуры — выявление стенозов (сужений) и окклюзий (полных перекрытий) артерий, питающих сердечную мышцу, и оценка их гемодинамической значимости. Метод считается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) и нередко сочетается с одновременным лечебным вмешательством — чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) с установкой стента.
¶Историческая справка
Первая коронарография в современном понимании была выполнена в 1958 году американским врачом Ф. Мейсоном Сонсом (F. Mason Sones) в Кливленде: во время левой вентрикулографии контрастное вещество случайно попало в устье коронарной артерии, что позволило получить первое диагностически ценное изображение. В 1967 году Мельвин Джудкинс (Melvin Judkins) разработал технику селективной коронарографии через перкутанную пункцию бедренной артерии, которая получила широкое распространение. В СССР первые коронарографии были выполнены в конце 1960-х — начале 1970-х годов в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии (ныне НЦССХ им. А. Н. Бакулева) и Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова. В 1977 году Андреас Грюнтциг (Andreas Grüntzig) в Цюрихе выполнил первое чрескожное коронарное вмешательство с помощью баллонной ангиопластики, соединив диагностическую и лечебную процедуру в один этап.
¶Показания
Основными показаниями к коронарографии являются:
- острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда);
- положительные или сомнительные результаты неинвазивных тестов (ЭКГ с нагрузкой, стресс-эхокардиография, КТ-коронарография, сцинтиграфия миокарда);
- рецидив стенокардии после ранее выполненного коронарного шунтирования или ЧКВ;
- перед плановым кардиохирургическим вмешательством (например, при пороках сердца);
- оценка состояния коронарного русла у доноров сердца;
- подозрение на аномалию коронарных артерий.
¶Подготовка и противопоказания
Перед процедурой назначаются лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, тесты на инфекции), электрокардиография, эхокардиография. Пациенту отменяют антикоагулянты и антиагреганты по рекомендации врача, при необходимости проводится премедикация.
Абсолютных противопоказаний у плановой коронарографии немного: острая почечная недостаточность, тяжёлая аллергия на йодсодержащие контрастные вещества (относительное), нарушения свёртываемости крови, неконтролируемая артериальная гипертензия, острый инфекционный процесс. При остром коронарном синдроме процедура выполняется несмотря на большинство противопоказаний, так как угроза жизни пациента превышает риск.
¶Как проводят процедуру
Коронарография выполняется в рентгеновской операционной (катетеризационной лаборатории) под местной анестезией. Общего наркоза, как правило, не требуется — пациент находится в сознании.
- Доступ. Наиболее распространён бедренный доступ: под местной анестезией пунктируется бедренная артерия в паховой области (метод Сондера — по Сельдингеру). Альтернатива — радиальный доступ через лучевую артерию на запястье, который в последние годы стал предпочтительным ввиду меньшего риска кровотечений.
- Катетеризация. По проводнику через аорту в устья левой и правой коронарных артерий вводятся тонкие полые катетеры (обычно 4–6 Френча).
- Введение контраста. Через катетер впрыскивается йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет артерий.
- Съёмка. Система рентгеновских аппаратов (обычно C-образная дуга) выполняет серию снимков под несколькими углами, что позволяет оценить артерии в трёхмерном пространстве. Контраст быстро вымывается кровотоком, поэтому дискомфорт обычно кратковременный.
- Завершение. Катетеры извлекаются, место пункции прижимается давящей повязкой или используется механическое устройство для гемостаза.
При выявлении значимого стеноза по решению врача может быть выполнено чрескожное коронарное вмешательство — баллонная дилатация и установка стента — без повторного прокола, что делает процедуру одновременно диагностической и лечебной.
¶Сколько длится процедура
Чисто диагностическая коронарография занимает в среднем 15–30 минут. С учётом подготовки, анестезии, установки доступа и завершения манипуляций общее время пребывания в катетеризационной лаборатории обычно составляет 30–60 минут. Если выполняется чрескожное коронарное вмешательство со стентированием, время процедуры увеличивается до 45–90 минут и более — в зависимости от сложности поражения (многососудистые поражения, хронические окклюзии, изогнутые анатомии).
¶Восстановление
После бедренного доступа пациенту рекомендуется постельный режим 6–12 часов во избежание гематомы и кровотечения из места пункции. После радиального доступа ограничения значительно мягче — пациент может вставать и ходить практически сразу. Выписка из стационара при неосложнённой диагностической процедуре обычно производится на следующий день; при ЧКВ со стентированием — через 1–2 дня.
¶Осложнения
Частота серьёзных осложнений при плановой коронарографии невысока и, по данным различных регистра, составляет около 0,1–0,2 % летальных исходов и 0,5–1,0 % серьёзных осложнений. Возможные осложнения включают:
- кровотечение и гематома в месте пункции;
- аритмии (желудочковые, связанные с раздражением катетером);
- аллергические реакции на контрастное вещество;
- повреждение сосудистой стенки (диссекция, расслоение);
- нефропатия, вызванная контрастом (особенно у пациентов с почечной недостаточностью);
- инсульт или инфаркт (крайне редко).
¶КТ-коронарография
Альтернативой инвазивной процедуре является КТ-коронарография — неинвазивное исследование с использованием мультиспирального компьютерного томографа с внутривенным введением контраста. Метод позволяет визуализировать артерии и исключить значимый стеноз с высокой отрицательной прогностической ценностью, однако не позволяет одновременно выполнить лечебное вмешательство. В российской клинической практике КТ-коронарография широко применяется для первичного обследования пациентов с низкой и промежуточной вероятностью ИБС.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Ишемическая болезнь сердца»
- Национальные клинические рекомендации «Хроническая ишемическая болезнь сердца» (ВНОК)
- Руководство «Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение» (под ред. Е. П. Мазурчака)
- ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes (2019)
- Sones F. M., Shirey E. K. Cine coronary arteriography // Modern Concepts in Cardiovascular Disease, 1962