Криптококковый менингит — поражение мозга¶

Криптококковый менингит — это тяжёлое инфекционное поражение мозговых оболочек, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Cryptococcus, преимущественно Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii. Заболевание протекает как подострый или хронический менингоэнцефалит, поражающий не только оболочки, но и вещество головного мозга. Без своевременной этиотропной терапии криптококковый менингит почти всегда приводит к летальному исходу.

¶Этиология и патогенез

Возбудитель — encapsulated (капсульный) дрожжевой гриб, обитающий в почве, птичьем помёте (особенно голубином) и на эвкалиптовых деревьях. Инфицирование происходит аэрогенным путём: споры и мелкие дрожжевые клетки вдыхаются с пылью. У иммунокомпетентных лиц первичный лёгочный очаг обычно санируется бессимптомно, однако у пациентов с выраженным иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфопролиферативные заболевания, трансплантация органов, длительная глюкокортикостероидная терапия) происходит гематогенная диссеминация с проникновением гриба через гематоэнцефалический барьер.

Ключевым фактором вирулентности является полисахаридная капсула, которая подавляет фагоцитоз и распознавание иммунной системой. В ткани мозга гриб вызывает формирование желатинозных псевдокист, заполненных капсульным антигеном, и хроническое гранулематозное воспаление, преимущественно в базальных отделах мозга.

¶Клиническая картина

Симптоматика развивается постепенно, в течение нескольких недель. Основные проявления:

• Головная боль — наиболее частый и ранний симптом, интенсивная, диффузная, устойчивая к анальгетикам.
• Лихорадка — субфебрильная или фебрильная, сопровождается ночной потливостью.
• Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) — выражены умеренно, часто отсутствуют у пациентов с глубоким иммунодефицитом.
• Повышение внутричерепного давления — тошнота, рвота, отёк дисков зрительных нервов, снижение зрения, парез отводящего нерва.
• Неврологический дефицит — при поражении вещества мозга (менингоэнцефалит): очаговые симптомы, судороги, изменения психического статуса, вплоть до оглушённости и комы.

У ВИЧ-инфицированных пациентов криптококковый менингит является СПИД-индикаторным заболеванием и нередко сочетается с другими оппортунистическими инфекциями.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании лабораторного подтверждения:

• Люмбальная пункция — обязательна. В ликворе выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка, снижение глюкозы. При окраске тушью (индийской тушью) в 70–80% случаев обнаруживаются характерные капсулированные дрожжевые клетки.
• Криптококковый антиген — латекс-агглютинация или иммунохроматография в сыворотке и ликворе; высокая чувствительность и специфичность, положительна уже на ранней стадии.
• Культуральное исследование ликвора на среде Сабуро — «золотой стандарт», позволяет идентифицировать вид и определить чувствительность к антимикотикам.
• ПЦР ликвора — используется как дополнительный метод.
• Нейровизуализация (КТ/МРТ) — выявляет базальный менингит, гидроцефалию, псевдокисты, но не является решающей для диагноза.

¶Лечение

Терапия строится на трёх направлениях: этиотропная противогрибковая терапия, контроль внутричерепного давления и патогенетическая коррекция иммунного статуса.

¶Противогрибковая терапия

Стандартная схема (по рекомендациям ВОЗ и IDSA):

1. Индукционная фаза — амфотерицин B дезоксихолат (0,7–1,0 мг/кг/сут) или липидные формы (3–4 мг/кг/сут) в сочетании с флуцитозином (100 мг/кг/сут) в течение 2 недель. У пациентов с ВИЧ-инфекцией при невозможности использовать флуцитозин допускается комбинация амфотерицина B с флуконазолом.
2. Консолидирующая фаза — флуконазол 400–800 мг/сут в течение 8 недель.
3. Поддерживающая фаза — флуконазол 200 мг/сут на протяжении минимум 12 месяцев, у ВИЧ-инфицированных — до восстановления CD4+-лимфоцитов выше 100 клеток/мкл.

¶Контроль внутричерепного давления

Повышенное давление в ликворе (>25 см вод. ст.) — главный предиктор летальности. Требуются повторные люмбальные пункции с выведением 20–30 мл ликвора ежедневно до нормализации давления. При неэффективности — временный люмбальный дренаж или вентрикулоперитонеальное шунтирование.

¶ВИЧ-инфекция

Начинать антиретровирусную терапию (АРТ) рекомендуется через 2–4 недели после начала антимикотического лечения, чтобы избежать синдрома восстановления иммунитета (ИВРИС), который может усугубить неврологическую симптоматику.

¶Прогноз

Без лечения летальность достигает 100%. При своевременной индукционной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов выживаемость составляет 70–80%, однако у 20–30% выживших сохраняются неврологические последствия: снижение зрения, когнитивные нарушения, хроническая гидроцефалия. У иммунокомпетентных лиц прогноз благоприятнее, но зависит от скорости диагностики и наличия очаговых поражений мозга.

¶Профилактика

Специфической вакцины не существует. У ВИЧ-инфицированных с CD4+ <100 клеток/мкл применяется первичная профилактика флуконазолом (200 мг/сут). Основой профилактики остаётся своевременное выявление и лечение иммунодефицитных состояний, а также избегание контакта с потенциально контаминированной пылью (голубиный помёт, земляные работы).

¶Источники

• Клинические рекомендации «Криптококковый менингит» (РФ, Минздрав).
• Guidelines for the Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease (WHO, 2022).
• Perfect J. R. et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease (IDSA, 2010).
• Harrison T. S. Cryptococcal meningitis in HIV-infected patients // Lancet Infectious Diseases, 2009.