Лечение глаукомы¶

Лечение глаукомы — комплекс медицинских мероприятий, направленных на снижение и стабилизацию внутриглазного давления (ВГД), сохранение зрительных функций и предотвращение необратимой атрофии зрительного нерва. Глаукома — группа заболеваний, при которых повышение ВГД приводит к прогрессирующему повреждению аксонов ганглиозных клеток сетчатки и характерным изменениям поля зрения. Основная цель терапии — достичь целевого уровня ВГД, при котором болезнь не прогрессирует.

¶Общие принципы

При выборе метода лечения учитывают форму и стадию заболевания, уровень ВГД, состояние дренажной системы глаза, возраст пациента, сопутствующие заболевания и переносимость препаратов. Лечение обычно пожизненное, так как глаукома относится к хроническим прогрессирующим заболеваниям. Регулярность контроля ВГД и поля зрения — обязательное условие эффективной терапии.

¶Медикаментозное лечение

Основной метод лечения первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях — глазные капли, снижающие ВГД. Основные группы препаратов:

• Адреноблокаторы (тимолол, бетаксолол) — уменьшают продукцию внутриглазной жидкости. Наиболее широко назначаемая группа.
• Простагландины (латанопрост, тафлупрост, травопрост) — усиливают отток жидкости через увеосклеральный путь. Обычно применяются один раз в сутки.
• Ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид) — снижают секрецию водянистой влаги.
• Холиномиметики (пилокарпин) — сужают зрачок и открывают угол передней камеры; применяются преимущественно при закрытоугольной глаукоме.
• Альфа-2-адреномиметики (бромокриптин, брионидин) — снижают продукцию и увеличивают отток жидкости.

При недостаточной эффективности одного препарата назначают комбинации из двух и более средств. Пациенту объясняют правила закапывания: промежуток между разными каплями — не менее 5 минут, прижатие слёзного канальца в течение 1–2 минут после закапывания для уменьшения системного действия.

¶Лазерное лечение

Лазерные методы применяют при неэффективности медикаментозной терапии или нежелательности длительного закапывания.

• Лазерная иридэктомия — создание микроотверстия в радужке при закрытоугольной глаукоме; выравнивает давление между задней и передней камерами, восстанавливает отток.
• Селективная лазерная трабекулопластика (SLT) — воздействие на трабекулярную сеть, улучшает отток водянистой влаги; применяется при первичной открытоугольной глаукоме, эффект обратим, процедуру можно повторять.
• Лазерная циклофотокоагуляция — разрушение части цилиарного тела для снижения продукции жидкости; используется при рефрактерных формах.

¶Хирургическое лечение

Операция показана при неэффективности медикаментозной и лазерной терапии, при далеко зашедшей глаукоме, а также при вторичных и врождённых формах.

• Трабекулэктомия — классическая операция: формирование нового пути оттока жидкости под конъюнктиву с созданием «фильтрующей подушечки». Модификация с применением антиметаболита митомицина С повышает долгосрочную эффективность.
• Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — послойное вскрытие склеры без проникновения в полость глаза; риск гипотонии ниже, чем при трабекулэктомии.
• Имплантация дренажных устройств (Ahmed, Baerveldt) — для создания контролируемого пути оттока; применяют при неудачных предыдущих операциях, вторичных глаукомах, у детей.
• Циклодиальная абляция — уменьшение продукции внутриглазной жидкости путём воздействия на цилиарное тело.

После операции необходим длительный контроль: в первые недели возможны колебания ВГД, воспаление, гипотония. Иногда требуются дополнительные процедуры (лазерное рассечение спаек, коррекция фильтрующей подушечки).

¶Лечение закрытоугольной глаукомы

При остром приступе закрытоугольной глаукомы требуется неотложная помощь: внутрь назначают ацетазоламид, внутривенно — маннитол, местно — пилокарпин и бета-блокаторы. Цель — быстро снизить ВГД и раскрыть угол передней камеры. После купирования приступа показана лазерная иридэктомия на обоих глазах, поскольку закрытоугольная глаукома нередко бывает двусторонней.

¶Нейропротекция и вспомогательные методы

Исследуются препараты, направленные на защиту зрительного нерва от повреждения (нейропротекторы, антиоксиданты, средства, улучшающие кровоснабжение зрительного нерва). Доказанной эффективности эти методы пока не имеют, но изучаются в клинических исследованиях. Важное значение имеют контроль артериального давления (особенно избегать ночных гипотензий, ухудшающих перфузию зрительного нерва), лечение сопутствующего глаукоме миопии высокой степени и общих сосудистых заболеваний.

¶Диспансерное наблюдение

Пациенты с установленной глаукомой состоят на диспансерном учёте. Кратность визитов определяется стадией и стабильностью ВГД: при компенсации — 1 раз в 6 месяцев, при прогрессировании — чаще. На каждом приёме измеряют ВГД (суточное или многократное при подозрении на лабильность), оценивают состояние диска зрительного нерва (оптическую когерентную томографию), проводят периметрию.

¶Прогноз

При ранней диагностике и адекватно подобранной терапии зрение удаётся сохранить у большинства пациентов. Прогноз ухудшается при позднем обращении, низкой приверженности лечению, рефрактерных формах. Слепота при глаукоме необратима, поскольку повреждение зрительного нерва не восстанавливается.

Источники:

• Клинические рекомендации «Глаукома взрослых» Министерства здравоохранения Российской Федерации
• Национальные клинические рекомендации РАОО «Глаукома»
• Глазные болезни. Под редакциции С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова — М.: ГЭОТАР-Медиа
• Вестник офтальмологии (журнал)