Лечение синдрома обструктивного апноэ сна¶

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это расстройство дыхания во сне, при котором повторяющиеся эпизоды сужения или полного перекрытия верхних дыхательных путей приводят к остановкам дыхания, фрагментации сна, снижению уровня кислорода в крови и дневной сонливости. Лечение СОАС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, анатомических особенностей пациента и сопутствующих патологий; в тяжёлых случаях без терапии повышается риск артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, инсульта и нарушений ритма сердца.

¶Диагностика перед началом лечения

Перед назначением терапии проводится полисомнография — ночной мониторинг, во время которого регистрируются дыхание, уровень кислорода, сердечный ритм, движения конечностей и стадии сна. Альтернативой в ряде случаев служит кардиореспираторный мониторинг или домашние тесты. По результатам определяется индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) — число эпизодов в час:

¶Основные методы лечения

¶Позиционная терапия

У части пациентов эпизоды апноэ возникают преимущественно в положении на спине (ортопноэ). Специальные устройства — например, пояса с шаром или накладки на спину рубашки — не позволяют принять горизонтальное положение на спине и снижают тяжесть проявлений. Метод прост, доступен и не имеет серьёзных побочных эффектов, но применим не при всех формах заболевания.

¶Похудение

Избыточная масса тела — один из ведущих факторов риска СОАС. Снижение веса на 10–15 % может существенно уменьшить индекс апноэ/гипопноэ. При морбидном ожирении (ИМТ более 40) рассматривается бариатрическая хирургия, которая в ряде исследований приводила к ремиссии СОАС у значительной части пациентов.

¶Отказ от алкоголя и седативных средств

Алкоголь, транквилизаторы, снотворные и опиоидные анальгетики расслабляют мышцы глотки и подавляют дыхательные центры, утяжеляя апноэ. Отмена или замена этих препаратов — обязательный элемент комплексной терапии. Курение вызывает отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей, поэтому отказ от табака также рекомендуется.

¶Хирургическое лечение

Операции показаны при чётко выявленных анатомических препятствиях: гипертрофии нёбных миндалин, искривлении носовой перегородки, полипах носа, выраженной гипертрофии нижних носовых раковин, микрогнатии (маленькой нижней челюсти). Основные вмешательства:

• тонзиллэктомия и аденоидэктомия — особенно эффективны у детей;
• септопластика и полипэктомия — устраняют носовую обструкцию;
• увулопалатопластика — удаление избыточных тканей мягкого нёба;
• гнатическая хирургия (мандибулярная и гениопластика) — продвижение нижней челюсти вперёд для расширения глоточного пространства;
• дистракционный остеогенез нижней челюсти — применяется в тяжёлых случаях.

Эффективность операций на мягких тканях глотки при тяжёлом СОАС без чётких анатомических препятствий остаётся умеренной, поэтому хирургия обычно дополняет, а не заменяет основную терапию.

¶Терапия положительным давлением

Наиболее эффективным и распространённым методом лечения среднего и тяжёлого СОАС является терапия положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия). Пациент во время сна использует маску, подключённую к аппарату, который подаёт воздух под избыточным давлением, не давая дыхательным путям смыкаться. Существуют три основных режима:

• CPAP — постоянное положительное давление;
• APAP — автоматически подстраиваемое давление;
• BiPAP — два уровня давления (вдох и выдох), применяется при сопутствующей дыхательной недостаточности или непереносимости CPAP.

Наиболее частые побочные эффекты — сухость во рту, раздражение кожи лица от маски, ринит, аэрофагия (заглатывание воздуха). Правильный подбор маски и увлажнителя воздуха критически важны для соблюдения режима терапии. При регулярном применении СИПАП достоверно снижает дневную сонливость, артериальное давление и риск сердечно-сосудистых осложнений.

¶Мундштук (оральная шина)

При лёгком и умеренном СОАС, а также при непереносимости СИПАП применяются внутриротовые приспособления — крепления, выдвигающие нижнюю челюсть вперёд и удерживающие язык в положении, препятствующем западению. Изготавливаются стоматологом индивидуально. Контрольные визиты необходимы для оценки прикуса и височно-нижнечелюстного сустава.

¶Гипоглоссальная нейростимуляция

Инновационный метод — имплантация устройства, стимулирующего подъязычный нерв и сокращающего мышцы языка, что предотвращает их западение. Показан пациентам с тяжёлым СОАС, которым СИПАП не помогает или не переносится. Метод требует хирургической установки и дорогостоящего оборудования.

¶Ведение сопутствующих заболеваний

Артериальная гипертензия, не поддающаяся стандартной терапии, часто бывает следствием нелеченого апноэ. После начала СИПАП-терапии у многих пациентов удаётся снизить дозы антигипертензивных препаратов. Контроль гипотиреоза, акромегалии и других эндокринопатий, способных усугублять СОАС, входит в обязательный объём обследования.

¶Лечение апноэ у детей

У детей ведущая причина — гипертрофия нёбных миндалин и аденоидов. Тонзиллэктомия с аденоидэктомией является методом выбора и приводит к ремиссии у большинства детей. При ожирении дополнительно рекомендуется снижение массы тела. СИПАП у детей применяется при тяжёлых формах, особенно при синдромах Пьера Робена, Дауна, нервно-мышечных заболеваниях.

¶Образ жизни и наблюдение

После подбора терапии необходимы контрольные визиты к сомнологу, повторные исследования эффективности (при использовании оральных шин — ежегодно, при СИПАП — при изменении симптомов или массы тела). Сон на боку, поднятие изголовья кровати, регулярный сон и бодрствование усиливают эффект основного лечения.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Синдром обструктивного апноэ сна у взрослых»
• Российское общество сомнологов — рекомендации по диагностике и лечению СОАС
• American Academy of Sleep Medicine — Clinical Practice Guidelines for Adult OSA
• Европейское общество дыхания (ERS) — рекомендации по терапии положительным давлением