Лимфома Ходжкина: болезнь, диагностика, лечение¶

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) — злокачественное заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоузлах и других органах появляются аномальные клетки Рида — Березовского — Штернберга. Относится к лимфомам неходжкинского и ходжкинского типов, выделяется отдельно благодаря характерной морфологии опухолевых клеток и особенностям течения. Пик заболеваемости приходится на два возрастных пика: 20–30 лет и старше 55 лет. В России ежегодно регистрируется около 2000–2500 новых случаев, что составляет примерно 1 % всех злокачественных новообразований.

¶История

Болезнь описал в 1832 году британский врач Томас Ходжкин в докладе Лондонского патологоанатомического общества, где привёл семь случаев неизвестного ранее заболевания с увеличением лимфатических узлов, селезёнки и печени. Долгое время заболевание называли «болезнью Ходжкина» по имени описавшего его врача, а не по фамилии пациента. В 1865 году Уилкс предложил термин «лимфогранулематоз». В 1898 году Стерн описал многоядерные клетки, позже названные клетками Рида — Березовского — Штернберга. В 1944 году Джексон и Паркер разделили болезнь на три гистологических подтипа, а в 1965 году на Райтерской конференции была принята современная классификация вариантов.

¶Классификация

Всемирная организация здравоохранения выделяет четыре основных гистологических варианта лимфомы Ходжкина:

По стадированию используется система Анн-Арбор, принятая в 1971 году и уточнённая в Котсворде (1989). Выделяют стадии I–IV в зависимости от вовлечения лимфоузлов и внелимфатических органов, а также подстадии A (без симптомов) и B (с лихорадкой, ночным потоотделением, потерей веса более 10 % за 6 месяцев).

¶Этиология и патогенез

Точные причины лимфомы Ходжкина не установлены. Установлена ассоциация с вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ): его геном обнаруживается в опухолевых клетках примерно у 40–50 % пациентов в развитых странах и до 70–80 % в ряде регионов Азии. Дополнительные факторы риска — семейная предрасположенность (болезнь у близких родственников повышает риск в 3–9 раз), иммунодефициты, перенесённый инфекционный мононуклеоз.

Ключевую роль в патогенезе играют микроокружение опухоли: клетки Рида — Березовского — Штернберга составляют лишь 0,1–1 % массы опухоли, остальной объём — реактивные лимфоциты, эозинофилы, фибробласты, продуцируемые самими опухолевыми клетками цитокины и хемокины.

¶Клиническая картина

Основной симптом — безболезненное увеличение периферических лимфоузлов, чаще шейных и надключичных. У 60–70 % пациентов на момент диагностики вовлечено несколько групп узлов. Другие проявления:

• Системные (B-симптомы): ночная потливость, повышение температуры, потеря веса.
• Зуд кожи (наблюдается у 10–20 %).
• Боли в лимфоузлах после употребления алкоголя (классический, но редкий симптом).
• Медиастинальные проявления: кашель, одышка, отёк лица при сдавлении верхней полой вены.
• Поражение костей с болями, патологическими переломами.

¶Диагностика

Диагноз подтверждается только морфологически — по результатам биопсии лимфатического узла. Пункционная аспирация недостаточна. Обязательны иммуногистохимическое исследование (CD15+, CD30+, CD45−) и исключение диффузной крупноклеточной B-лимфомы.

Объём обследования включает:

• КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастом.
• ПЭТ-КТ для оценки активности опухоли и ранней оценки ответа на лечение.
• Биопсию костного мозга при подозрении на IV стадию.
• Общий и биохимический анализы крови, уровень ЛДГ, СОЭ.

¶Лечение

Основа лечения — химиотерапия, часто в комбинации с лучевой терапией. Стандартные схемы:

• ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) — базовый режим.
• BEACOPP (эскалированный) — при высоком риске.
• Оскартированная терапия (бревликсмаб октеадоцин) — с 2022 года одобрена для рефрактерных и рецидивирующих случаев.

При I–II стадии без неблагоприятных факторов проводят 2–4 цикла химиотерапии с последующим облучением поражённых зон или только химиотерапию. При III–IV стадии — 6 циклов ABVD или BEACOPP. Прогноз при I–II стадиях выживаемость превышает 90 %, при III–IV — 65–85 %.

При рецидиве или рефрактерности показана высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. С 2015 года применяется программируемый Т-клеточный препарат брексукабтегравус (кимриа), одобренный FDA для взрослых пациентов с рецидивирующей/рефрактерной лимфомой Ходжкина.

¶Прогноз и выживаемость

Пятилетняя общая выживаемость в России, по данным онкологических регистров, составляет около 70–75 %, в развитых странах — до 85 %. Основные причины смерти — прогрессирование заболевания, тяжёлые инфекции на фоне иммуносупрессии, отдалённые последствия лечения (вторые злокачественные опухоли, кардиотоксичность, бесплодие). Для снижения отдалённых последствий в последние годы применяют стратегии деэскалации терапии при благоприятном раннем ответе.

¶Лимфома Ходжкина в России

Ведущие центры диагностики и лечения заболевания — НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, Гематологический научный центр, Лечебно-реабилитационный центр. Основные препараты включены в перечень жизненно необходимых лекарственных средств (ЖНВЛП). Оскартированная терапия доступна в рамках клинических исследований и отдельных программ раннего доступа.

Источники:

• Классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной ткани ВОЗ (2022).
• Клинические рекомендации Минздрава России «Лимфома Ходжкина».
• Р. И. Шифрин, Е. В. Пивnikova. Лимфомы: руководство для врачей.
• Лужецкий А. Н., Воробьёв И. А. Гематология: национальное руководство.