Липопротеиды низкой плотности и холестерин¶

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП, LDL, от англ. low-density lipoprotein) — класс плазменных липопротеидов, обеспечивающих транспорт холестерина из печени к периферическим тканям. Повышенный уровень ЛПНП в крови (гиперхолестеринемия) является одним из ключевых факторов риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ на холестерин ЛПНП входит в стандартный липидный профиль и назначается как для первичной оценки риска, так и для контроля проводимой терапии.

¶Структура и функция ЛПНП

ЛПНП образуются в крови в результате ферментативного преобразования липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) под действием фермента липазы. Частица ЛПНП содержит один апо-белок (апо В-100), эфир холестерина и триглицериды в гидрофобном ядре, окружённом фосфолипидной оболочкой. Основная функция ЛПНП — доставка холестерина к клеткам периферических тканей, где он используется для синтеза клеточных мембран, стероидных гормонов и желчных кислот.

Для транспорта холестерина из тканей обратно в печень существуют липопротеиды высокой плотности (ЛПВП, HDL), которые выполняют обратную транспортную функцию и потому часто обозначаются как «хороший холестерин». В отличие от ЛПНП, ЛПВП обладают атеропротекторным действием.

¶Нормы и уровни

Рекомендации по интерпретации уровней холестерина ЛПНП основаны на данных крупных эпидемиологических исследований. Общепринятые ориентиры для взрослых:

Целевые значения индивидуальны и зависят от общей оценки сердечно-сосудистого риска. Для пациентов с низким риском целевым считается уровень менее 3,0 ммоль/л, для пациентов с высоким риском (сахарный диабет, перенесённый инфаркт миокарда) — менее 1,8 ммоль/л и ниже.

¶Причины повышения

Повышенный уровень ЛПНП может быть обусловлен:

• Наследственными факторами. Семейная гиперхолестеринемия — генетическое заболевание, при котором из-за дефекта рецепторов к ЛПНП холестерин не утилизируется клетками и накапливается в крови. При гомозиготной форме уровень ЛПНП может превышать 13 ммоль/л, а первые проявления атеросклероза возникают уже в детском возрасте.
• Питанием. Избыточное потребление насыщенных жиров и трансжиров повышает синтез холестерина в печени.
• Сопутствующими заболеваниями. Гипотиреоз, нефротический синдром, хроническая болезнь почек, сахарный диабет 2 типа.
• Лекарственными средствами. Тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, некоторые иммуносупрессоры.
• Образом жизни. Малоподвижность, курение, избыточная масса тела.

¶Что означает повышенный уровень ЛПНП

Повышенный холестерин ЛПНП означает, что в крови циркулирует избыточное количество атерогенных частиц, которые при длительном существовании проникают в стенку артерий и формируют атеросклеротические бляшки. Это сужает просвет сосудов, нарушает кровоток и повышает риск:

• ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
• инсульта и транзиторных ишемических аattacks;
• заболеваний периферических артерий.

Важно, что повышенный ЛПНП долгое время протекает бессимптомно, и диагноз нередко ставится уже при развитии осложнений. Поэтому регулярный контроль липидного профиля рекомендуется начинать с 20–40 лет в зависимости от наличия факторов риска.

¶Диагностика

Основной метод — биохимический анализ крови натощак. Уровень ЛПНП может быть измерен напрямую или рассчитан по формуле Фридвальда:

ЛПНП = общий холестерин − ЛПВП − триглицериды/2,2

Формула неприменима при уровне триглицеридов выше 4,5 ммоль/л. Дополнительно оцениваются общий холестерин, ЛПВП, триглицериды, аполипопротеин В и липопротеид (а).

¶Лечение и коррекция

¶Немедикаментозные методы

Первым шагом при умеренном повышении ЛПНП является модификация образа жизни: ограничение насыщенных жиров до 7–10 % калорий, увеличение потребления пищевых волокон, физическая активность не менее 150 минут в неделю, отказ от курения, нормализация массы тела.

¶Медикаментозная терапия

При неэффективности диеты или высоком исходном риске назначают:

• Статины (аторвастатин, розувастатин) — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, снижают синтез холестерина в печени и повышают количество ЛПНП-рецепторов. Являются препаратами первой линии.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) — блокируют всасывание холестерина в кишечнике.
• Фибраты (фенофибрат) — применяются преимущественно при повышенных триглицеридах.
• Никотиновая кислота — редко используется из-за побочных эффектов.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — моноклональные антитела, снижающие ЛПНП на 50–60 %; применяются при семейной гиперхолестеринемии и непереносимости статинов.

¶Интересные факты

Около 75 % холестерина в организме синтезируется собственными клетками, и лишь 25 % поступает с пищей, поэтому диета сама по себе ограничивает снижение ЛПНП примерно на 10–15 %. В России распространённость гиперхолестеринемии среди взрослого населения оценивается более чем в 50 %, однако осведомлённость о своём уровне холестерина остаётся низкой.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Дислипидемии у взрослых»
• Национальные рекомендации РКОП по профилактике и лечению атеросклероза
• ESC/EAS Guidelines on the Management of Dyslipidaemias
• ВОЗ. Fact sheet: Cardiovascular diseases (CVDs)