Лучевая терапия при онкологии¶
Лучевая терапия при онкологии — метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании ионизирующего излучения для разрушения опухолевых клеток. Входит в число трёх основных методов лечения рака наряду с хирургическим вмешательством и химиотерапией. По различным оценкам, от 50 до 70 % пациентов со злокачественными опухолями на определённом этапе лечения нуждаются в лучевой терапии.
¶Принцип действия
Ионизирующее излучение вызывает в клетках непоправимые повреждения ДНК. Опухолевые клетки, активно делящиеся и с нарушенными механизмами восстановления генетического материала, гибнут в большей степени, чем окружающие здоровые ткани. Повреждение ДНК может быть прямым (непосредственное действие излучения на молекулу) или косвенным — через образование свободных радикалов воды, содержащейся в клетке.
Ключевой характеристикой тканей является их радиочувствительность: быстроделящиеся клетки (эпителий, костный мозг, слизистые оболочки) чувствительнее к излучению, чем, например, нервные или мышечные клетки. Злокачественные клетки в целом обладают сниженной способностью к репарации повреждений ДНК, что и обеспечивает избирательность действия.
¶Виды лучевой терапии
¶Дистанционная (внешняя) лучевая терапия
Источник излучения расположен вне тела пациента. Наиболее распространённый вид. Различают:
- Фотонная терапия — используются гамма-лучи (обычно от источника кобальта-60) или рентгеновское излучение высокой энергии, создаваемое линейными ускорителями.
- Протонная терапия — применяются потоки протонов. Протоны отдают основную энергию на заданной глубине (пик Брегга), что позволяет снижать нагрузку на окружающие ткани. В России протонные центры работают в Дубне, Санкт-Петербурге, Обнинске и Москве.
- Ионная (углеродная) терапия — используются ядра углерода; применяется в немногих центрах мира, в России — в Дубненском центре.
¶Брахитерапия (контактная)
Радиоактивный источник помещается непосредственно в опухоль или рядом с ней — в полость тела, сосуд, проток. Позволяет создавать высокую дозу в очаге при минимальном воздействии на окружающие ткани. Широко применяется при раке шейки матки, предстательной железы, молочной железы.
¶Интраоперационная лучевая терапия
Доза облучения вводится непосредственно во время хирургической операции — после удаления опухоли или перед ушиванием раны.
¶Показания
Лучевая терапия применяется в нескольких сценариях:
- Лечебная цель — полное уничтожение опухоли как основной метод (например, при ранних стадиях рака простаты, гортани, шейки матки, базальноклеточном раке кожи).
- Неоадъювантная терапия — до операции, для уменьшения объёма опухоли и повышения резектабельности.
- Адъювантная терапия — после операции, для уничтожения остаточных клеток и снижения риска рецидива.
- Паллиативная терапия — при неизлечимых стадиях для облегчения симптомов: боли, кровотечений, сдавления нервов и сосудов, костных метастазов.
¶Методика проведения
Перед началом лечения проводится компьютерная томография для планирования, определяются объёмы облучения, дозы и углы подхода лучей. Доза измеряется в грей (Гр) — джоулях поглощённой энергии на килограмм ткани. Суммарная терапевтическая доза обычно составляет от 40 до 70 Гр, разделённая на серию сеансов (фракций) по 1,8–2 Гр, проводимых ежедневно 5 дней в неделю. Фракционирование позволяет здоровым тканям восстанавливаться между сеансами.
Курс длится обычно от 2 до 8 недель. Процедура безболезненна; пациент фиксируется на столе, локализация контролируется системами визуализации (как правило, встроенной компьютерной томографией).
¶Побочные эффекты
Облучённые ткани реагируют воспалением, сходным с ожогом. Типичные побочные эффекты:
- Лучевой дерматит — покраснение кожи в зоне облучения.
- Стоматит и слизистит — при облучении головы, шеи, грудной клетки.
- Лучевой эзофагит — воспаление пищевода.
- Тошнота, диарея — при облучении брюшной полости.
- Астения, утомляемость.
- Лучевой цистит — при облучении таза.
- Выпадение волос в зоне облучения.
Поздние осложнения включают фиброз, лимфостаз, повреждение лёгочной ткани (пневмонит), сердца (кардиопатия), спинного мозга. Риск зависит от дозы, объёма облучения и индивидуальной чувствительности.
¶Современные технологии
IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) — интенсивность луча варьируется в пределах одного поля, что позволяет точно повторять сложную форму опухоли и щадить органы-мишени.
IGRT (лучевая терапия под визуальным контролем) — ежесеансная коррекция позиции пациента по КТ-снимкам.
SBRT / SRS (стереотаксическая лучевая терапия) — подача высоких доз малым числом фракций с высокой точностью; применяется при метастазах в мозг, лёгкие, печень, надпочечники.
Конформная лучевая терапия (3D-CRT) — трёхмерное планирование с точным совпадением зоны облучения с контуром опухоли.
¶Ограничения
Некоторые опухоли малочувствительны к излучению (например, меланома, некоторые саркомы). Ограничением служит также близость критических органов — спинного мозга, кишечника, зрительного нерва. Облучение беременной противопоказано. Курение во время лечения повышает риск осложнений и снижает эффективность.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Злокачественные новообразования»
- Национальные клинические рекомендации по лучевой терапии (РОР)
- Учебник «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (под ред. А. Г. Пирогова)
- Материалы Российского центра радионейрохирургии и протонной терапии